重度有机磷农药中毒的临床抢救与护理
[摘要] 目的 探讨重度有机磷农药中毒的临床抢救与护理方法。 方法 收集整理50例重度有机磷农药中毒(AOPP)患者的临床资料，总结有效的抢救与护理措施。 结果 经过积极综合的抢救与护理，50例重度有机磷农药中毒患者除3例病情较重死亡外，其余45例均治愈出院。 结论 AOPP临床表现复杂多变，并发症多，病死率高，综合治疗和护理是抢救成功的关键。
[关键词] 重度有机磷农药中毒；综合抢救；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)24-160-02
有机磷农药中毒(AOPP)属临床急危重病症。误服、自杀或生产生活中不慎接触过量农药，均可导致急性中毒，病情发展迅速，严重中毒者表现为中枢抑制、呼吸循环衰竭，病死率高。2009年7月～2012年2月，笔者共收治重度有机磷农药中毒(AOPP)患者50例，笔者通过采用新的洗胃方法，应用新型特效解毒药，及早进行血液灌流等综合抢救措施以及配合精心、专业的护理，有效的降低了死亡率，减少了并发症的发生，取得了满意效果，现报道如下。
1 临床资料
本组50例，其中男23例，女27例，年龄12～85岁，平均(42.5±5.8)岁，均为口服有机磷农药中毒，中毒时间10 min～6 h。所有患者入院时均存在意识障碍，依据《中华内科学》(AOPP)诊断标准[1]均为重度(AOPP)中毒。甲胺磷10例，敌敌畏14例，乐果13例，对硫磷8例，混合型毒物5例，服毒剂量为30～250 mL。
2 结果
本组50例中毒患者除3例病情较重死亡外，其余45例均治愈出院。
3 抢救措施
3.1 迅速彻底洗胃
迅速彻底洗胃是抢救成功的关键[2]。采用鼻部插管法每4小时洗胃并保留胃管行持续胃肠道低负压引流。常规用电动洗胃机(约2 000～10 000 mL温水)进行快速、反复、彻底地灌洗抽吸至洗出液澄清无味，在整个洗胃过程中，必须严密观察患者的面色、呼吸、心率及血氧饱和度等情况。第1次洗胃结束，保留胃管，连接一次性负压引流装置，悬挂与床旁进行负压引流，观察胃管引出液的颜色及性质。间隔4 h观察引出液无血性分泌物可再进行第2次洗胃，方法同第1次。洗胃结束继续行负压引流，2～3 h后可将胃管拔出。
3.2 导泻
将肛管插入直肠20 cm，注入导泻剂，如硫酸镁30 g或甘露醇250 mL，观察导泻效果及大便的颜色、量。
3.3 脱离中毒环境
更换污染的衣服，反复用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发，特别注意指甲缝和皮肤的皱褶处。
3.4 应用特效解毒剂
本组病例改变了以往用阿托品联合碘解磷定的传统治疗方法，均应用长托宁(盐酸戊已奎醚)联合氯解磷定治疗。首次剂量给予6 mg肌肉注射，氯解磷定1.5 g加入生理盐水静脉点滴，30 min后如果症状无明显改善再肌肉注射长托宁6 mg，如果中毒症状已明显改善，可根据胆碱酯酶(ChE)的活力每4～6小时给长托宁2～3mg肌肉注射，氯解磷定1.0 g每8小时一次，以维持长托宁化(口干和皮肤干燥，心率不低于正常值)，ChE活力恢复到60%以上，可停药观察，12～24 h后ChE活力仍在60%以上可出院。长托宁作为一种新型抗胆碱药，具有起效快、药效长、使用方便、不良反应少、M样症状及中枢神经系统症状消失时间短、并发症少等优点提高了抢救成功率[3]。
3.5 床旁血液灌流(HP)
应用HA230型树脂灌流器，用SWS-2000A血泵作为动力装置，建立静脉血管通路，血流流速为150～200 mL/min，每次灌流时间为2 h，特别严重的可在4 h后再行床旁血液灌流术[4]。HP中树脂可吸附血液中游离的有机磷，对蛋白或酯类结合的有机磷也有吸附作用，早期使用HP可减少有机磷农药中毒后中间综合征的发生，提高抢救成功率[5]。在使用HP技术时应严密观察血液流量，流量慢易发生凝血，流量快则树脂罐吸附率低，另外密切观察患者的生命体征，保持血压稳定。
3.6 对症治疗
AOPP主要的死因是肺水肿、呼吸机瘫痪或呼吸中枢衰竭[6]，因此，要保持呼吸道通畅，及时给氧或用人工呼吸器，以维持正常呼吸功能。大量输液，配合利尿剂利尿，应用抗生素预防和控制肺部感染，纠正多型心律失常和心力衰竭；纠正酸中毒和电解质紊乱；20%甘露醇静滴治疗脑水肿；对意识障碍者静滴纳洛酮0.4～4.0 mg或纳美芬1～2 mg，病情严重者酌情给予输血治疗。
4 护理
4.1 安全护理
由于解毒药的副作用，患者应用大量解毒药后，精神会出现短暂的恍惚、谵妄，甚至烦躁不安，存在严重的安全隐患，因此设专人严密看护，并加床档、带腕带，必要时征得家属同意可适当约束，以防止发生坠床、管道脱落、液体外渗等意外情况的发生。
4.2 解毒药的用药观察
4.2.1 注意皮肤和口腔分泌物的变化 患者在治疗过程中如果出现皮肤湿润、口腔分泌物增多，说明解毒药用量不足，应及时告知医生，防止发生反跳。
4.2.2 注意瞳孔和体温的变化 中毒时瞳孔98%针尖样大小或小于2.5 mm[7]，体温不升，应用解毒药后瞳孔会逐渐恢复正常或稍大于正常，体温恢复正常或稍高，严密观察其变化。
4.2.3 观察肺部啰音的变化 肺部啰音说明解毒药用量不足，要及时发现。
4.3 监护
常规进行心电监护，动态观察患者的心率、血压、呼吸、血氧及心电图，及早发现病情变化。
4.4 加强口腔护理
清醒患者鼓励其经常漱口，既可以清除口腔内残留的毒物又可以缓解口腔及咽喉的干燥。昏迷患者每天两次口腔护理，动作要轻柔，口唇涂石蜡油或香油。
4.5 饮食护理
告知患者要禁食48～72 h。首次可进流质，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素易消化饮食为主。
4.6 心理护理
有机磷中毒发病急、病情重，患者和家属由于对疾病认识的不足产生紧张情绪，要做好宣教工作，耐心解答提出的问题，消除紧张、恐惧心理，配合治疗。
AOPP是临床急危重症病症，它的中毒机制是：有机磷以其磷酸根与乙酰胆碱酯酶的活性部分牢固结合，使大量乙酰胆碱体内堆积，从而使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最终转入抑制和衰竭引起的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。AOPP临床表现复杂多变，并发症多，病死率高，综合治疗和护理是抢救成功的关键。本组病例经过以上的处理取得满意效果。
[参考文献]
[1] 陈敏章.中华内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：3717-3722.
[2] 陈艳红.阿托品抢救有机磷中毒的护理体会[J].中外医学研究，2011，9(32)：94.
[3] 王静.床旁血液灌流抢救重度有机磷农药中毒疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12(19)：1857-1858.
[4] 杨玉莲.长托宁在抢救急性有机磷农药中毒患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17(34)：123.
[5] 肖洪香，姜杰敏，刘志强.血液灌流联合微量泵持续静脉泵人阿托品抢救重度有机磷农药中毒患者50例临床观察[J].齐鲁护理杂志，2008，14，(21)：20-22.
[6] 周晓霞，梁芝，张虎田.急性有机磷中毒的急救与护理[J].哈尔滨医药，2011，31(6)：477.
[7] 张艳，姚风洲.皮肤和口腔分秘物的观察在有机磷农药中毒救治中的意义[J].临床研究，2012，10(18)：129-130., 百拇医药(刘爱玲 刘海燕)
[关键词] 重度有机磷农药中毒；综合抢救；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)24-160-02
有机磷农药中毒(AOPP)属临床急危重病症。误服、自杀或生产生活中不慎接触过量农药，均可导致急性中毒，病情发展迅速，严重中毒者表现为中枢抑制、呼吸循环衰竭，病死率高。2009年7月～2012年2月，笔者共收治重度有机磷农药中毒(AOPP)患者50例，笔者通过采用新的洗胃方法，应用新型特效解毒药，及早进行血液灌流等综合抢救措施以及配合精心、专业的护理，有效的降低了死亡率，减少了并发症的发生，取得了满意效果，现报道如下。
1 临床资料
本组50例，其中男23例，女27例，年龄12～85岁，平均(42.5±5.8)岁，均为口服有机磷农药中毒，中毒时间10 min～6 h。所有患者入院时均存在意识障碍，依据《中华内科学》(AOPP)诊断标准[1]均为重度(AOPP)中毒。甲胺磷10例，敌敌畏14例，乐果13例，对硫磷8例，混合型毒物5例，服毒剂量为30～250 mL。
2 结果
本组50例中毒患者除3例病情较重死亡外，其余45例均治愈出院。
3 抢救措施
3.1 迅速彻底洗胃
迅速彻底洗胃是抢救成功的关键[2]。采用鼻部插管法每4小时洗胃并保留胃管行持续胃肠道低负压引流。常规用电动洗胃机(约2 000～10 000 mL温水)进行快速、反复、彻底地灌洗抽吸至洗出液澄清无味，在整个洗胃过程中，必须严密观察患者的面色、呼吸、心率及血氧饱和度等情况。第1次洗胃结束，保留胃管，连接一次性负压引流装置，悬挂与床旁进行负压引流，观察胃管引出液的颜色及性质。间隔4 h观察引出液无血性分泌物可再进行第2次洗胃，方法同第1次。洗胃结束继续行负压引流，2～3 h后可将胃管拔出。
3.2 导泻
将肛管插入直肠20 cm，注入导泻剂，如硫酸镁30 g或甘露醇250 mL，观察导泻效果及大便的颜色、量。
3.3 脱离中毒环境
更换污染的衣服，反复用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发，特别注意指甲缝和皮肤的皱褶处。
3.4 应用特效解毒剂
本组病例改变了以往用阿托品联合碘解磷定的传统治疗方法，均应用长托宁(盐酸戊已奎醚)联合氯解磷定治疗。首次剂量给予6 mg肌肉注射，氯解磷定1.5 g加入生理盐水静脉点滴，30 min后如果症状无明显改善再肌肉注射长托宁6 mg，如果中毒症状已明显改善，可根据胆碱酯酶(ChE)的活力每4～6小时给长托宁2～3mg肌肉注射，氯解磷定1.0 g每8小时一次，以维持长托宁化(口干和皮肤干燥，心率不低于正常值)，ChE活力恢复到60%以上，可停药观察，12～24 h后ChE活力仍在60%以上可出院。长托宁作为一种新型抗胆碱药，具有起效快、药效长、使用方便、不良反应少、M样症状及中枢神经系统症状消失时间短、并发症少等优点提高了抢救成功率[3]。
3.5 床旁血液灌流(HP)
应用HA230型树脂灌流器，用SWS-2000A血泵作为动力装置，建立静脉血管通路，血流流速为150～200 mL/min，每次灌流时间为2 h，特别严重的可在4 h后再行床旁血液灌流术[4]。HP中树脂可吸附血液中游离的有机磷，对蛋白或酯类结合的有机磷也有吸附作用，早期使用HP可减少有机磷农药中毒后中间综合征的发生，提高抢救成功率[5]。在使用HP技术时应严密观察血液流量，流量慢易发生凝血，流量快则树脂罐吸附率低，另外密切观察患者的生命体征，保持血压稳定。
3.6 对症治疗
AOPP主要的死因是肺水肿、呼吸机瘫痪或呼吸中枢衰竭[6]，因此，要保持呼吸道通畅，及时给氧或用人工呼吸器，以维持正常呼吸功能。大量输液，配合利尿剂利尿，应用抗生素预防和控制肺部感染，纠正多型心律失常和心力衰竭；纠正酸中毒和电解质紊乱；20%甘露醇静滴治疗脑水肿；对意识障碍者静滴纳洛酮0.4～4.0 mg或纳美芬1～2 mg，病情严重者酌情给予输血治疗。
4 护理
4.1 安全护理
由于解毒药的副作用，患者应用大量解毒药后，精神会出现短暂的恍惚、谵妄，甚至烦躁不安，存在严重的安全隐患，因此设专人严密看护，并加床档、带腕带，必要时征得家属同意可适当约束，以防止发生坠床、管道脱落、液体外渗等意外情况的发生。
4.2 解毒药的用药观察
4.2.1 注意皮肤和口腔分泌物的变化 患者在治疗过程中如果出现皮肤湿润、口腔分泌物增多，说明解毒药用量不足，应及时告知医生，防止发生反跳。
4.2.2 注意瞳孔和体温的变化 中毒时瞳孔98%针尖样大小或小于2.5 mm[7]，体温不升，应用解毒药后瞳孔会逐渐恢复正常或稍大于正常，体温恢复正常或稍高，严密观察其变化。
4.2.3 观察肺部啰音的变化 肺部啰音说明解毒药用量不足，要及时发现。
4.3 监护
常规进行心电监护，动态观察患者的心率、血压、呼吸、血氧及心电图，及早发现病情变化。
4.4 加强口腔护理
清醒患者鼓励其经常漱口，既可以清除口腔内残留的毒物又可以缓解口腔及咽喉的干燥。昏迷患者每天两次口腔护理，动作要轻柔，口唇涂石蜡油或香油。
4.5 饮食护理
告知患者要禁食48～72 h。首次可进流质，并观察病情有无变化，胆碱酯酶活力有无下降，逐渐增加进食量，以高热量、高维生素易消化饮食为主。
4.6 心理护理
有机磷中毒发病急、病情重，患者和家属由于对疾病认识的不足产生紧张情绪，要做好宣教工作，耐心解答提出的问题，消除紧张、恐惧心理，配合治疗。
AOPP是临床急危重症病症，它的中毒机制是：有机磷以其磷酸根与乙酰胆碱酯酶的活性部分牢固结合，使大量乙酰胆碱体内堆积，从而使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最终转入抑制和衰竭引起的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。AOPP临床表现复杂多变，并发症多，病死率高，综合治疗和护理是抢救成功的关键。本组病例经过以上的处理取得满意效果。
[参考文献]
[1] 陈敏章.中华内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：3717-3722.
[2] 陈艳红.阿托品抢救有机磷中毒的护理体会[J].中外医学研究，2011，9(32)：94.
[3] 王静.床旁血液灌流抢救重度有机磷农药中毒疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12(19)：1857-1858.
[4] 杨玉莲.长托宁在抢救急性有机磷农药中毒患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17(34)：123.
[5] 肖洪香，姜杰敏，刘志强.血液灌流联合微量泵持续静脉泵人阿托品抢救重度有机磷农药中毒患者50例临床观察[J].齐鲁护理杂志，2008，14，(21)：20-22.
[6] 周晓霞，梁芝，张虎田.急性有机磷中毒的急救与护理[J].哈尔滨医药，2011，31(6)：477.
[7] 张艳，姚风洲.皮肤和口腔分秘物的观察在有机磷农药中毒救治中的意义[J].临床研究，2012，10(18)：129-130., 百拇医药(刘爱玲 刘海燕)