【摘要】 目的：提高护理文件的书写质量，防范医疗纠纷的发生。方法：以抽样方式抽查笔者所在医院内、外科400份护理文件，对存在的潜在法律问题进行总结分析。结果：400份抽检病例中，存在护理记录缺陷746项，可分为6类：字迹潦草、涂改、缺项、漏项；医护不一致；客观数据记录不及时、不准确；回顾性记录；完整性缺陷；缺乏连续性、层次性、针对性。结论：护理人员应该重视护理文件的书写质量，防范医疗纠纷。

    【关键词】 护理文件； 法律问题； 护理

    中图分类号 R47文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)15-0081-02

    《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律文件的实施，要求医疗机构在诊疗过程中必须规范诊疗行为，严把质量关。护理文件是医护人员为患者进行抢救治疗、实施医疗护理以及对病情变化动态观察的具有重要法律作用的文件。但在临床实践中，由于护士在专科业务知识水平、护理技能上的差别，以及对相关法律知识认识的差异，缺乏自我保护意识等，使护理记录存在诸多隐患，甚至存在违反法律的问题。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机抽取笔者所在医院2011年1-8月的400份病历，其中内科246份，外科154份，死亡病历100%抽取。

    1.2 方法

    以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、单项监测记录单、护理记录单(表格式)为检查重点，按2010-03-01执行的卫生部新版《病历书写基本规范》作为检查标准 ......