等离子体切割治疗前列腺增生症61例报告
【摘要】目的探讨经尿道等离子体前列腺电切术的安全性和可靠性及存在的问题。方法使用德国史托斯等离子体汽化电切镜行前列腺电切术61例。结果手术切除腺体20～80 g。无前列腺电切综合征及直肠损伤发生，无大出血,发生1例膀胱爆炸伤。术后1例排尿不畅及1例尿道感染经久不愈,其他患者疗效满意。结论经尿道等离子体前列腺电切术安全性高，并发症少，疗效满意,切实可行易于掌握及推广的新技术。
【关键词】前列腺增生；经尿道前列腺切除术；等离子体
自2009年笔者所在医院开展经尿道等离子体前列腺电切术(德国卡史托斯等离子体汽化电切镜)，笔者在未有其他电切经验的情况下,采用该方法治疗61例前列腺增生症患者，现就其使用总结经验体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组61例，年龄47～86岁。病程2个月～15年，均有明显的排尿困难，夜尿多；9例患者曾有反复发生尿潴留安置尿管的经历；急性尿潴留就诊12例；以症状及直肠指诊、B超、膀胱镜检查确诊。B超测量前列腺体积为25～120 g，突入膀胱0.5～3.5 cm。国际前列腺症状评分(27.5±7)分，生活质量评分(4.5±1.5)分，剩余尿量60～220 ml。并发膀胱结石3例；膀胱憩室4例；膀胱内大出血1例；脑血管意外后遗症1例；帕金森氏综合症1例；高血压5例；糖尿病3例；尿道口狭窄2例。
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1.2方法采用气管插管全麻，截石位，F 27电切镜，德国史托斯等离子体汽化电切镜,3 L袋等渗盐水作冲洗液，冲洗袋高于手术台60 cm。预置切割功率160 W，止血功率60 W。直视下置入电切镜，尿道外口狭窄者用尖刀切开；如尿道不能通过F 27电切镜可行尿道扩张再插入，不能强行插入以免严重尿道损伤。插入电切镜后先了解精阜及射精管口与增生腺体的关系；通过移动电切镜观察外括约肌收缩处距射精管口的距离；进一步了解增生腺体与双侧输尿管开口的关系。采取分区切割法,先于膀胱颈6点处切一深达包膜的标志沟至精阜。再分区切割前列腺组织，强调：(1)对中叶突起者先切割膀胱颈5、7点前列腺组织(有利控制出血)，再进一步切除剩余的中叶组织基本切至与三角区同一平面。(2)对前列腺尖部的处理(近精阜的腺体)尤其体积大者其远端常超过精阜，此时应再观察外括约肌反射位置决定切割止点，或小心切割修整突向尿道的前列腺尖部达到与尿道平整，术后效果满意。(3)作膀胱颈12点附近的前列腺电切时，一定先冲洗膀胱并挤压下腹部排空内气体(等离子体前列腺汽化电切产生的甲烷)，然后再作电切方才安全。(4)手术操作中每隔2 h静脉注射速尿20 mg一次。术毕充盈膀胱作按压排尿试验良好，留置F 22三腔气囊尿管，不用作牵引。并发膀胱结石患者，由于1年前本院无腔内碎石条件，电切完后另作膀胱切开取石。有1例中叶突起完全遮住尿道内口无法进镜而行膀胱切开尿道探子引导下方才插入电切镜。1例膀胱出血陈旧血块不能冲吸出而采用电切一块块的吸出，从而避免膀胱切开。术后持续膀胱冲洗1～3 d，6～8 d拔除尿管。
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2结果
43例患者手术时间30～240 min，术中冲洗量12～60 L，术中出血量20～400 ml，切除腺体重量20～80 g。未发生包膜穿孔，无直肠损伤，发生1例膀胱爆炸伤；但存在腺体切除不彻底(特别是高龄前列腺特大的)。本组术中患者无电切综合症和神经、循环系统的明显异常。留管时间6～9 d。患者多能在术后第2 d起床和进食，轻微疼痛,无膀胱痉挛痛发生。术后随访3～12月，2例出现压力性尿失禁时间长达3个月多，经提肛锻炼和营养支持后症状消失。无真性尿失禁发生。术后有2例尿道口狭窄者，术后需反复扩张；术后有1例尿道感染经久不愈，病史中有近3年长期服用抗生素的病史。有1例反复排尿不畅膀胱镜检发现前列腺尖部突起经再电切愈合。国际前列腺症状评分下降为(10.5±3.6)分。
3讨论
等离子体双极电切的工作电极与回路电极均位于电切环内，电流无需通过患者身体，对体内安置有金属异物的患者也无安全隐患。无电刺激，没有发现术中出现闭孔神经反射，不会电灼伤患者皮肤[1]。德国卡史托斯等离子体汽化电切镜使用中值得注意的是，电源线与电切环连接口的橡胶易被电击穿而漏电，患者出现类似闭孔神经反射的弹腿，需及时查找原因更换电源线。
, 百拇医药
使用生理盐水做工作递质，不会造成机体电解质明显紊乱，加上较低的包膜损伤率，从而避免了电切综合症的发生，为切除巨大增生腺体赢得较充裕的时间[2]，本组无TURS的发生,仍存在冲洗液的吸收过多，而增加心脏负荷，但作者认为切割时间每超过2 h还是使用速尿20 mg静脉注射更为安全。
等离子体前列腺电切的止血效果好,止血后创面无焦痂，视野更清晰。一般来说直接切断的血管(其出血为单一喷涌的血流)较易止住；而被切开侧口或撕裂的血管(其出血常呈花洒状)则多需再切一刀使其转变成前者才能有效止血[3]。分区切割切完一区直到包膜并妥善止血后再切另一区；对初学者切割中见出血就去止血，结果费时止血效果也不好，应该快速切割而不急于止血[4~7]。
笔者1例初期开展电切手术无经验，由于害怕损伤外括约肌，对超过精阜远端的增生腺体切割不到位，术后反复排尿不畅而再手术解决。为避免损伤尿道外括约肌，此时应再观察外括约肌反射位置决定切割止点，或小心切割修整突向尿道的前列腺尖部达到与尿道平整，术后效果满意。作膀胱颈12点附近的前列腺电切时，一定先冲洗膀胱并挤压下腹部排空膀胱内气体(是等离子体前列腺汽化电切产生的甲烷)，然后再作电切以防引爆炸伤膀胱。笔者曾遭遇1例膀胱内气体未排完，电切膀胱颈12点附近时发生爆炸膀胱破裂，开放手术探查膀胱发现膀胱顶部二个破孔，其他脏器无损伤，修补后完成电切，术后患者恢复好。
, 百拇医药
参考文献
[1]余良,刘春晓,张凤林,等.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察.临床泌尿外科杂志，2001，10：450-452
[2]詹锐峰，张明，李智刚，等.经尿道等离子气化术与电切术治疗前列腺增生疗效比较.临床泌尿外科杂志，2003,18:188-189
[3]臧奕.离子体切割治疗前列腺增生症326例报告.中国医师杂志,2005：1377-1378.
[4]杨波,姜心,周东言,等.经尿道等离子体前列腺切割术治疗前列腺增生150例报告.临床泌尿外科杂志，2003,18:422-423.
[5]冯杰，徐克海，王成刚，等.前列腺增生症并发腹股沟疝同期治疗两种不同术式比较.中国医学创新，2010，7(27)：46-47.
[6]王新建，田丁霞，陈振清.经尿道汽化电切治疗前列腺增生108例的疗效.中国医学创新，2010，7(1):54.
[7]曾定冬,李虹,沈宏,等.前列腺增生症患者尿道外括约肌同心圆针电极肌电图的初步研究.中国医学创新，2010，7(5):4-6.
【收稿日期】2011-08-10, 百拇医药(王辉德 滕建华 左德林)
【关键词】前列腺增生；经尿道前列腺切除术；等离子体
自2009年笔者所在医院开展经尿道等离子体前列腺电切术(德国卡史托斯等离子体汽化电切镜)，笔者在未有其他电切经验的情况下,采用该方法治疗61例前列腺增生症患者，现就其使用总结经验体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组61例，年龄47～86岁。病程2个月～15年，均有明显的排尿困难，夜尿多；9例患者曾有反复发生尿潴留安置尿管的经历；急性尿潴留就诊12例；以症状及直肠指诊、B超、膀胱镜检查确诊。B超测量前列腺体积为25～120 g，突入膀胱0.5～3.5 cm。国际前列腺症状评分(27.5±7)分，生活质量评分(4.5±1.5)分，剩余尿量60～220 ml。并发膀胱结石3例；膀胱憩室4例；膀胱内大出血1例；脑血管意外后遗症1例；帕金森氏综合症1例；高血压5例；糖尿病3例；尿道口狭窄2例。
, http://www.100md.com
1.2方法采用气管插管全麻，截石位，F 27电切镜，德国史托斯等离子体汽化电切镜,3 L袋等渗盐水作冲洗液，冲洗袋高于手术台60 cm。预置切割功率160 W，止血功率60 W。直视下置入电切镜，尿道外口狭窄者用尖刀切开；如尿道不能通过F 27电切镜可行尿道扩张再插入，不能强行插入以免严重尿道损伤。插入电切镜后先了解精阜及射精管口与增生腺体的关系；通过移动电切镜观察外括约肌收缩处距射精管口的距离；进一步了解增生腺体与双侧输尿管开口的关系。采取分区切割法,先于膀胱颈6点处切一深达包膜的标志沟至精阜。再分区切割前列腺组织，强调：(1)对中叶突起者先切割膀胱颈5、7点前列腺组织(有利控制出血)，再进一步切除剩余的中叶组织基本切至与三角区同一平面。(2)对前列腺尖部的处理(近精阜的腺体)尤其体积大者其远端常超过精阜，此时应再观察外括约肌反射位置决定切割止点，或小心切割修整突向尿道的前列腺尖部达到与尿道平整，术后效果满意。(3)作膀胱颈12点附近的前列腺电切时，一定先冲洗膀胱并挤压下腹部排空内气体(等离子体前列腺汽化电切产生的甲烷)，然后再作电切方才安全。(4)手术操作中每隔2 h静脉注射速尿20 mg一次。术毕充盈膀胱作按压排尿试验良好，留置F 22三腔气囊尿管，不用作牵引。并发膀胱结石患者，由于1年前本院无腔内碎石条件，电切完后另作膀胱切开取石。有1例中叶突起完全遮住尿道内口无法进镜而行膀胱切开尿道探子引导下方才插入电切镜。1例膀胱出血陈旧血块不能冲吸出而采用电切一块块的吸出，从而避免膀胱切开。术后持续膀胱冲洗1～3 d，6～8 d拔除尿管。
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2结果
43例患者手术时间30～240 min，术中冲洗量12～60 L，术中出血量20～400 ml，切除腺体重量20～80 g。未发生包膜穿孔，无直肠损伤，发生1例膀胱爆炸伤；但存在腺体切除不彻底(特别是高龄前列腺特大的)。本组术中患者无电切综合症和神经、循环系统的明显异常。留管时间6～9 d。患者多能在术后第2 d起床和进食，轻微疼痛,无膀胱痉挛痛发生。术后随访3～12月，2例出现压力性尿失禁时间长达3个月多，经提肛锻炼和营养支持后症状消失。无真性尿失禁发生。术后有2例尿道口狭窄者，术后需反复扩张；术后有1例尿道感染经久不愈，病史中有近3年长期服用抗生素的病史。有1例反复排尿不畅膀胱镜检发现前列腺尖部突起经再电切愈合。国际前列腺症状评分下降为(10.5±3.6)分。
3讨论
等离子体双极电切的工作电极与回路电极均位于电切环内，电流无需通过患者身体，对体内安置有金属异物的患者也无安全隐患。无电刺激，没有发现术中出现闭孔神经反射，不会电灼伤患者皮肤[1]。德国卡史托斯等离子体汽化电切镜使用中值得注意的是，电源线与电切环连接口的橡胶易被电击穿而漏电，患者出现类似闭孔神经反射的弹腿，需及时查找原因更换电源线。
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使用生理盐水做工作递质，不会造成机体电解质明显紊乱，加上较低的包膜损伤率，从而避免了电切综合症的发生，为切除巨大增生腺体赢得较充裕的时间[2]，本组无TURS的发生,仍存在冲洗液的吸收过多，而增加心脏负荷，但作者认为切割时间每超过2 h还是使用速尿20 mg静脉注射更为安全。
等离子体前列腺电切的止血效果好,止血后创面无焦痂，视野更清晰。一般来说直接切断的血管(其出血为单一喷涌的血流)较易止住；而被切开侧口或撕裂的血管(其出血常呈花洒状)则多需再切一刀使其转变成前者才能有效止血[3]。分区切割切完一区直到包膜并妥善止血后再切另一区；对初学者切割中见出血就去止血，结果费时止血效果也不好，应该快速切割而不急于止血[4~7]。
笔者1例初期开展电切手术无经验，由于害怕损伤外括约肌，对超过精阜远端的增生腺体切割不到位，术后反复排尿不畅而再手术解决。为避免损伤尿道外括约肌，此时应再观察外括约肌反射位置决定切割止点，或小心切割修整突向尿道的前列腺尖部达到与尿道平整，术后效果满意。作膀胱颈12点附近的前列腺电切时，一定先冲洗膀胱并挤压下腹部排空膀胱内气体(是等离子体前列腺汽化电切产生的甲烷)，然后再作电切以防引爆炸伤膀胱。笔者曾遭遇1例膀胱内气体未排完，电切膀胱颈12点附近时发生爆炸膀胱破裂，开放手术探查膀胱发现膀胱顶部二个破孔，其他脏器无损伤，修补后完成电切，术后患者恢复好。
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参考文献
[1]余良,刘春晓,张凤林,等.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察.临床泌尿外科杂志，2001，10：450-452
[2]詹锐峰，张明，李智刚，等.经尿道等离子气化术与电切术治疗前列腺增生疗效比较.临床泌尿外科杂志，2003,18:188-189
[3]臧奕.离子体切割治疗前列腺增生症326例报告.中国医师杂志,2005：1377-1378.
[4]杨波,姜心,周东言,等.经尿道等离子体前列腺切割术治疗前列腺增生150例报告.临床泌尿外科杂志，2003,18:422-423.
[5]冯杰，徐克海，王成刚，等.前列腺增生症并发腹股沟疝同期治疗两种不同术式比较.中国医学创新，2010，7(27)：46-47.
[6]王新建，田丁霞，陈振清.经尿道汽化电切治疗前列腺增生108例的疗效.中国医学创新，2010，7(1):54.
[7]曾定冬,李虹,沈宏,等.前列腺增生症患者尿道外括约肌同心圆针电极肌电图的初步研究.中国医学创新，2010，7(5):4-6.
【收稿日期】2011-08-10, 百拇医药(王辉德 滕建华 左德林)
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