快速康复外科在胃肠肿瘤手术中的应用
【关键词】外科手术；快速康复外科(FTS)；胃肠道肿瘤
快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指为了减少手术应激和术后并发症的发生率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列措施。其中许多措施已在临床应用，如不常规应用胃肠减压、术后早期进食、早期下床活动，应用腹腔镜手术、术后镇痛护理等。快速康复外科理念是以患者为中心的具体体现。自2010年7月～2011年7月笔者对100例胃、结直肠癌患者应用快速康复外科技术进行围手术期护理，效果满意。现报告如下。
1临床资料
选取笔者所在医院腔镜外科胃、结直肠癌手术患者100例，男64例，女36例。胃癌根治术28例，左半结肠切除术20例，横肠切除术14例，乙状结肠切除术15例，直肠癌根治术23例。
2术前准备
, 百拇医药
2.1心理护理进行术前指导时强调腔镜手术的优点，通过看短片让患者了解腔镜手术，利用相邻病房成功病例介绍，运用得体的语言，给予心理疏导，减少顾虑，告知手术计划及术后预期恢复情况，使其接受FTS,积极配合治疗。
2.2肠道准备术前1 d进流质饮食(有肠梗阻症状者除外)，结直肠癌患者术前夜冲服全肠道灌洗液清洁肠道，不进行常规清洁灌肠。胃肿瘤患者根据个体差异进行准备。
2.3麻醉方式由于全身麻醉安全、肌松效果好，但是其会增加肺部感染的风险，延长术后肠麻痹时间。胃、结直肠癌患者以中老年特别是老年人居多，患者心肺功能本身就差，一旦肺部并发感染，便会加重机体缺氧缺血，进而限制患者的活动，影响切口的愈合。因此在术前对患者均进行全面的肺部锻炼，如定期深呼吸、咳嗽运动，吹气球锻炼肺活量。
2.4术前常规置胃管，防止全麻手术患者术中呕吐窒息的可能。
, 百拇医药
2.5饮食指导因为目前国内结直肠癌手术患者发现时多病情晚期，常存在营养不良、低蛋白血症，入院后根据患者营养状况指标及检验科指标指导患者少量多餐，少食胀气食物，饮食宜高热量、高维生素、宜消化食物为主，制定饮食方案，使机体达到正氮平衡。
3术中处理
术中除大出血患者外均限制性补液；采小切口，在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术应激反应；根据患者手术情况放置引流管。
4术后处理
术后24～48 h内采用镇痛泵静脉维持镇痛；鼻胃管结直肠患者醒后即可拔除，胃手术患者胃管术后48～72 h拔除；导尿管术后第1天清晨拔除。手术当日患者在床上适当活动四肢尤其是下肢，护士协助患者翻身、拍背；术后第2天患者下床活动，活动量由少渐多，由护理人员帮助陪同，以保证每天有足够活动量。结直肠术后24 h开始进流质饮食，48 h后进半流质饮食，胃手术患者术中放置肠内营养管，术后第一天即由肠内营养管灌注糖盐水及配置的肠内营养液。
, 百拇医药
5讨论
5.1肠道准备胃肠术前清洁肠道，使术中手术野清洁，减少术后吻合口瘘等并发症发生。但近年研究发现，术前清洁灌肠导致天然肠道屏障的破坏，肠道易低渗性水肿，引起患者肠道菌群失调和机体水、电解质代谢紊乱，严重者可引起术后吻合口瘘的发生。快速康复外科理念的肠道准备法简单易行，运用全肠道灌洗液清洁肠道，可防止肠腔水肿，肠道菌群失调及机体水、电解质紊乱，并适当缩短术前肠道准备时间，同时减轻患者因为反复灌肠引起的身体不适甚至虚脱，现已成为一种趋势。
5.2减少术中应激详细记录患者出入量，根据出量补充液体进量，这样使身体处于平衡状态，防止过度补液导致心脏负荷加大，防止大量的液体进入循环系统造成血浆胶体渗透浓度下降过快以致液体在组织间液积聚使肠壁水肿，导致手术后肠漏的发生，而传统术后止痛方法是使用吗啡等阿片受体激动剂，它的镇痛起效快，但它会抑制患者的呼吸、延长术后肠麻痹时间，而且需反复使用才可达到镇痛效果，本研究结果表明，镇痛泵静脉维持镇痛效果与吗啡镇痛效果相等，但减少了阿片类物质的应用，同时根据患者术前身体状况和麻醉情况调整镇痛药物，根据患者术后疼痛情况进行调节剂量，从而相对加快了胃肠功能恢复。对心、肺功能无明显影响。
, 百拇医药
5.3活动护理由于患者腹部切口小，患者清醒后，立即鼓励患者进行床上运动，由护理人员协助下进行四肢伸缩运动及翻身、拍背运动，术后第1天就可以自由下床活动，而且有护理人员协助督促，防止意外发生，活动以患者不疲劳为主，循序渐进，保证了每天的活动量，因而可以减少并发症的发生，加快胃肠功能恢复。
5.4导管的放置胃肠减压可减少术后肠胀气的作用，有利于切口愈合，但临床上许多患者对其表现出不耐受(如咽部不适、恶心等)，甚至有些患者因为胃管刺激可引发心脏病，且可增加术后肺炎发生率，不利于患者的康复及术后的舒适度。研究证明，结直肠手术患者术后不需要常规放置鼻胃管减压引流，胃管患者无需肛门排气后拔除胃管，留置导尿管3 d以上者泌尿系感染发生率加大。本研究中患者在术后第1天拔除导尿管有2例男性患者由于前列腺增生病史引起尿潴留发生后再次留置。胃管拔除后有1位胃癌根治术患者再次胃肠减压，余患者胃肠功能均恢复正常，至于胃肠道术中引流管，放置引流管有利于引流术后渗液，且可早期发现吻合口瘘，对留置引流管的患者在保持引流通畅的前提下进行床上及下床活动不会增加术后切口感染的发生，不妨碍患者的活动。但需加强引流管知识的宣教，严密观察引流液的量、性状。防止引流管的弯曲和自行拔除。
, 百拇医药
5.5营养支持加强饮食指导，根据患者的个体差异提供饮食，早期进食及肠内营养不但可以避免脉营养的不良反应，节省费用，减轻患者经济负担，而且通过饮食促进胃肠蠕动，使机体通过自身内环境调节，改善患者营养状况，增强患者抗感染能力，减少相关并发症的发生。但进食的同时观察患者腹部症状和体征，加强与患者沟通，出现腹胀、恶心、呕吐等症状及时处理[1,2]。
5.6并发症的处理由于腹腔镜手术过程中的二氧化碳形成的气腹，二氧化碳易通过腹膜弥散入血后形成高碳酸血症，易出现恶心、呕吐，术后24～48 h内加强巡视，按计划有效使用药物对症治疗，加强患者疾病宣教，讲解清除痰液和定期深呼吸的重要性，定期协助患者咳嗽、咳痰，并注意保护伤口[3,4]。
综上所述，快速康复外科理念在国内仍处于推广阶段，其有效性与安全性已初步证明，其核心环节为减少患者手术创伤和应激反应，但它的实现也必须依赖于多学科的紧密合作及术前对患者身体情况的全面调节。因此，术前患者的心理护理、健康宣教、饮食指导及术后早期活动、早期肠内营养、镇痛护理、病情观察是FTS的关键。
, 百拇医药
参考文献
[1]刘钦志，沈其猷，张春新，等.快速康复外科在结、直肠癌手术中的应用.中国医师进修杂志，2011，34(3)：23-24.
[2]苏文敏.快速康复外科技术在胃肠肿瘤患者围手术期护理中的应用.中国基础医药，2011，18(11)：77-79.
[3]聂艳玲.快速康复外科理念在结直肠癌患者围手术期应用的效果.中国中医药咨讯,2011，3(3)：99-100.
[4]高婧,朱桂玲.腹腔镜与快速康复外科结合在结、直肠癌根治术围手术期的应用.中国伤残医学,2011，19(2):57-59.
【收稿日期】2011-08-12, 百拇医药(严芳 李玲)
快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指为了减少手术应激和术后并发症的发生率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列措施。其中许多措施已在临床应用，如不常规应用胃肠减压、术后早期进食、早期下床活动，应用腹腔镜手术、术后镇痛护理等。快速康复外科理念是以患者为中心的具体体现。自2010年7月～2011年7月笔者对100例胃、结直肠癌患者应用快速康复外科技术进行围手术期护理，效果满意。现报告如下。
1临床资料
选取笔者所在医院腔镜外科胃、结直肠癌手术患者100例，男64例，女36例。胃癌根治术28例，左半结肠切除术20例，横肠切除术14例，乙状结肠切除术15例，直肠癌根治术23例。
2术前准备
, 百拇医药
2.1心理护理进行术前指导时强调腔镜手术的优点，通过看短片让患者了解腔镜手术，利用相邻病房成功病例介绍，运用得体的语言，给予心理疏导，减少顾虑，告知手术计划及术后预期恢复情况，使其接受FTS,积极配合治疗。
2.2肠道准备术前1 d进流质饮食(有肠梗阻症状者除外)，结直肠癌患者术前夜冲服全肠道灌洗液清洁肠道，不进行常规清洁灌肠。胃肿瘤患者根据个体差异进行准备。
2.3麻醉方式由于全身麻醉安全、肌松效果好，但是其会增加肺部感染的风险，延长术后肠麻痹时间。胃、结直肠癌患者以中老年特别是老年人居多，患者心肺功能本身就差，一旦肺部并发感染，便会加重机体缺氧缺血，进而限制患者的活动，影响切口的愈合。因此在术前对患者均进行全面的肺部锻炼，如定期深呼吸、咳嗽运动，吹气球锻炼肺活量。
2.4术前常规置胃管，防止全麻手术患者术中呕吐窒息的可能。
, 百拇医药
2.5饮食指导因为目前国内结直肠癌手术患者发现时多病情晚期，常存在营养不良、低蛋白血症，入院后根据患者营养状况指标及检验科指标指导患者少量多餐，少食胀气食物，饮食宜高热量、高维生素、宜消化食物为主，制定饮食方案，使机体达到正氮平衡。
3术中处理
术中除大出血患者外均限制性补液；采小切口，在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术应激反应；根据患者手术情况放置引流管。
4术后处理
术后24～48 h内采用镇痛泵静脉维持镇痛；鼻胃管结直肠患者醒后即可拔除，胃手术患者胃管术后48～72 h拔除；导尿管术后第1天清晨拔除。手术当日患者在床上适当活动四肢尤其是下肢，护士协助患者翻身、拍背；术后第2天患者下床活动，活动量由少渐多，由护理人员帮助陪同，以保证每天有足够活动量。结直肠术后24 h开始进流质饮食，48 h后进半流质饮食，胃手术患者术中放置肠内营养管，术后第一天即由肠内营养管灌注糖盐水及配置的肠内营养液。
, 百拇医药
5讨论
5.1肠道准备胃肠术前清洁肠道，使术中手术野清洁，减少术后吻合口瘘等并发症发生。但近年研究发现，术前清洁灌肠导致天然肠道屏障的破坏，肠道易低渗性水肿，引起患者肠道菌群失调和机体水、电解质代谢紊乱，严重者可引起术后吻合口瘘的发生。快速康复外科理念的肠道准备法简单易行，运用全肠道灌洗液清洁肠道，可防止肠腔水肿，肠道菌群失调及机体水、电解质紊乱，并适当缩短术前肠道准备时间，同时减轻患者因为反复灌肠引起的身体不适甚至虚脱，现已成为一种趋势。
5.2减少术中应激详细记录患者出入量，根据出量补充液体进量，这样使身体处于平衡状态，防止过度补液导致心脏负荷加大，防止大量的液体进入循环系统造成血浆胶体渗透浓度下降过快以致液体在组织间液积聚使肠壁水肿，导致手术后肠漏的发生，而传统术后止痛方法是使用吗啡等阿片受体激动剂，它的镇痛起效快，但它会抑制患者的呼吸、延长术后肠麻痹时间，而且需反复使用才可达到镇痛效果，本研究结果表明，镇痛泵静脉维持镇痛效果与吗啡镇痛效果相等，但减少了阿片类物质的应用，同时根据患者术前身体状况和麻醉情况调整镇痛药物，根据患者术后疼痛情况进行调节剂量，从而相对加快了胃肠功能恢复。对心、肺功能无明显影响。
, 百拇医药
5.3活动护理由于患者腹部切口小，患者清醒后，立即鼓励患者进行床上运动，由护理人员协助下进行四肢伸缩运动及翻身、拍背运动，术后第1天就可以自由下床活动，而且有护理人员协助督促，防止意外发生，活动以患者不疲劳为主，循序渐进，保证了每天的活动量，因而可以减少并发症的发生，加快胃肠功能恢复。
5.4导管的放置胃肠减压可减少术后肠胀气的作用，有利于切口愈合，但临床上许多患者对其表现出不耐受(如咽部不适、恶心等)，甚至有些患者因为胃管刺激可引发心脏病，且可增加术后肺炎发生率，不利于患者的康复及术后的舒适度。研究证明，结直肠手术患者术后不需要常规放置鼻胃管减压引流，胃管患者无需肛门排气后拔除胃管，留置导尿管3 d以上者泌尿系感染发生率加大。本研究中患者在术后第1天拔除导尿管有2例男性患者由于前列腺增生病史引起尿潴留发生后再次留置。胃管拔除后有1位胃癌根治术患者再次胃肠减压，余患者胃肠功能均恢复正常，至于胃肠道术中引流管，放置引流管有利于引流术后渗液，且可早期发现吻合口瘘，对留置引流管的患者在保持引流通畅的前提下进行床上及下床活动不会增加术后切口感染的发生，不妨碍患者的活动。但需加强引流管知识的宣教，严密观察引流液的量、性状。防止引流管的弯曲和自行拔除。
, 百拇医药
5.5营养支持加强饮食指导，根据患者的个体差异提供饮食，早期进食及肠内营养不但可以避免脉营养的不良反应，节省费用，减轻患者经济负担，而且通过饮食促进胃肠蠕动，使机体通过自身内环境调节，改善患者营养状况，增强患者抗感染能力，减少相关并发症的发生。但进食的同时观察患者腹部症状和体征，加强与患者沟通，出现腹胀、恶心、呕吐等症状及时处理[1,2]。
5.6并发症的处理由于腹腔镜手术过程中的二氧化碳形成的气腹，二氧化碳易通过腹膜弥散入血后形成高碳酸血症，易出现恶心、呕吐，术后24～48 h内加强巡视，按计划有效使用药物对症治疗，加强患者疾病宣教，讲解清除痰液和定期深呼吸的重要性，定期协助患者咳嗽、咳痰，并注意保护伤口[3,4]。
综上所述，快速康复外科理念在国内仍处于推广阶段，其有效性与安全性已初步证明，其核心环节为减少患者手术创伤和应激反应，但它的实现也必须依赖于多学科的紧密合作及术前对患者身体情况的全面调节。因此，术前患者的心理护理、健康宣教、饮食指导及术后早期活动、早期肠内营养、镇痛护理、病情观察是FTS的关键。
, 百拇医药
参考文献
[1]刘钦志，沈其猷，张春新，等.快速康复外科在结、直肠癌手术中的应用.中国医师进修杂志，2011，34(3)：23-24.
[2]苏文敏.快速康复外科技术在胃肠肿瘤患者围手术期护理中的应用.中国基础医药，2011，18(11)：77-79.
[3]聂艳玲.快速康复外科理念在结直肠癌患者围手术期应用的效果.中国中医药咨讯,2011，3(3)：99-100.
[4]高婧,朱桂玲.腹腔镜与快速康复外科结合在结、直肠癌根治术围手术期的应用.中国伤残医学,2011，19(2):57-59.
【收稿日期】2011-08-12, 百拇医药(严芳 李玲)