胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值分析
【摘要】 目的 探讨胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的价值与安全性。方法 回顾性分析58例经胸腔镜诊治的不明原因胸腔积液患者的临床资料。结果 58例不明原因胸腔积液患者确诊52例(确诊率89.66%)， 胸腔积液颜色及癌胚抗原(CEA)与病变良恶性有明显关系(P<0.05)。结论 胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中安全可靠、诊断率高， 具有重要的临床应用价值。
【关键词】 胸腔镜；胸腔积液；诊断价值
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.038
正常情况下， 胸腔内的液体滤过和吸收处于动态平衡状态， 当人体全身或局部病变破坏了这种平衡时就会出现积液。胸腔积液病因不同， 治疗和预后的手段也各不相同， 只有迅速查明病因， 胸腔积液相关疾病才能得到有效治疗[1]。目前， 胸腔积液的诊断主要通过胸腔穿刺取得积液并进行常规、生化、细菌和细胞学的检查， 再结合超声或CT引导下的闭式胸膜活检， 然而即使反复穿刺和胸膜活检也仍然有25%～40%的患者无法明确病因[2， 3]。胸腔镜可在局部麻醉下进行， 具有操作简单、创伤小、诊断率高的特点。本文探讨胸腔镜诊治不明原因胸腔积液的临床价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2011年1月～2014年12月收治的58例经胸腔穿刺、超声、CT检查仍未明确病因的胸腔积液患者。其中男34例， 女24例， 年龄23～72岁， 平均年龄(49.20±8.99)岁。左侧胸腔积液25例(43.10%)， 右侧胸腔积液26例(44.83%)， 双侧胸腔积液7例(12.07%)。病程13 d～2.7年， 平均病程(3.05±10.95)个月。纳入经过>2次胸腔积液常规、生化、细菌、细胞学、病原学等检查并经胸部超声、CT检查未明确病因者， 排除呼吸困难、严重心血管疾病、凝血功能障碍及不愿意接受胸腔镜检查的患者。
1. 2 方法
1. 2. 1 器械设备 奥林巴斯LTF-240胸腔镜， 配套EVIS光源与显像系统、胸部穿刺套管(Trocar)、活检钳、胸腔闭式引流管、闭式引流瓶等器械设备。
1. 2. 2 术前准备 通过血常规、凝血功能、肺功能、心电图等常规检查评估手术的可行性， 通过摄X线片、胸部超声查验胸腔积液量及胸膜粘连情况， 选择最佳进镜点， 并在术前1～2 h建立患侧人工气胸。如患者胸腔积液过多， 应于术前2～3 d通过胸腔穿刺行闭式引流。术前0.5 h肌内注射地西泮10 mg、杜冷丁(盐酸哌替啶)50 mg。
1. 2. 3 手术操作 患者取健侧卧位， 患侧向上。进镜点可取腋中线第4～8肋间， 通常选择第6～7肋间。手术全程监测血压、血氧饱和度和心电图。常规消毒后， 注射2%利多卡因进行局部麻醉， 进镜点处开1.0～1.5 cm切口， 以止血钳钝性剥离皮下组织至胸膜腔， 垂直插入Trocar， 再拔出针芯， 将胸腔镜沿 Trocar内孔置入胸膜腔。吸去大部分胸腔积液， 同时让空气进入胸膜腔， 以维持胸膜腔内部压力， 避免因肺膨胀而影响术野[4]。按内、前、上、下、后、侧、下的顺序观察肺表面、肋胸膜、隔胸膜、肋膈窦、膈肌表面及切口周围胸膜。发现病灶则多点钳取活检， 若无明显病变应避开血管神经钳取胸膜。术后充分吸收液、气后， 退出胸腔镜， 拔出Trocar， 置入胸腔闭式引流管， 缝合后连接胸腔闭式引流瓶。术后通过X线胸片了解置管位置及胸腔变化。
1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 胸腔镜下表现 多发结节样病变21例(36.21%)， 弥漫性粟粒样结节及部分粘连13例(22.41%)， 充血、肿胀12例(20.69%)， 部分充血、肿胀而壁、膜光滑12例(20.69%)。血性胸腔积液25例(43.10%)， 黄色胸腔积液33例(56.90%)。
2. 2 病理结果 结核性胸膜炎18例(31.03%)；恶性肿瘤转移22例(37.93%)， 其中14例(24.14%)原发灶为肺， 4例(6.90%)原发灶为乳腺， 3例(5.17%)原发灶来自其他脏器， 1例(1.72%)来源不明；恶性胸膜间皮瘤7例(12.07%)；其他良性病变5例
(8.62%)， 如非特异性炎症、脓胸等；病理诊断不明者6例(10.34%)。确诊率为89.66%(52/58)。
2. 3 胸腔积液性质与病变良恶性的关系 胸腔积液颜色与病变良恶性有明显关系(P<0.05)。以胸腔积液CEA>6.5 ng/L为阳性， CEA≤6.5 ng/L为阴性， 胸腔积液CEA水平与病变良恶性有明显关系(P<0.05)。见表1， 表2。
2. 4 并发症 本组19例(32.76%)出现并发症， 胸痛11例(18.97%)， 低热3例(5.17%)， 伤口渗血2例(3.45%)， 恶心、呕吐2例(3.45%)， 皮下气肿1例(1.72%)。经过对症治疗缓解， 未发生严重并发症及死亡病例。
3 讨论
引起胸腔积液的病因较多， 可能来自胸膜组织原发， 也可能是肺或其他脏器继发， 还可能因全身性疾病而引起， 所以鉴别病因就具有重要临床意义。由于胸腔积液常规检查敏感性和特异性较低， 对病变部位进行活检就成为诊断病因最可靠的办法， 虽可通过闭式胸膜活检实现， 但因该方法有一定的盲目性， 所以阳性检测率一般≤75%[3]。利用胸腔镜的显像系统实现了直视下观察和活检病灶， 减少了盲目性， 所以检测阳性率有明显提高。本研究确诊率为89.66%， 与文献[1， 2， 5]报道的71%～100%相符。胸腔镜检查虽然属于微创范围， 但仍会出现术中出血、继发感染、肺水肿等并发症， 所以应引起术者的重视。本研究19例患者并发症不严重， 经过处理均很快消失。可见， 胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中具有重要临床价值， 安全可靠， 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 齐菲， 田庆， 李春燕， 等. 胸腔镜在诊断不明原因胸腔积液中的临床应用. 中华腔镜外科杂志(电子版)， 2015， 8(1)：30-32.
[2] 戴钰， 田庆， 杨震， 等. 评价可弯曲内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值. 解放军医学院学报， 2015， 36(6)：583-589.
[3] 赵年贵， 薛克营， 柯明耀. 内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断价值的前瞻性研究. 南昌大学学报(医学版)， 2012， 52(9)：58-60， 88.
[4] 姜淑娟， 牟晓燕， 张嵩， 等. 内科胸腔镜术对不明原因胸腔积液的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36(5)：337-340.
[5] 淦鑫， 钟良英， 陈国华， 等. 106例不明原因胸腔积液的内科胸腔镜诊断. 医学研究生学报， 2013， 26(12)：1343-1344.
[收稿日期：2016-01-14], 百拇医药(黄健文 龙志华 陈康祥)
【关键词】 胸腔镜；胸腔积液；诊断价值
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.038
正常情况下， 胸腔内的液体滤过和吸收处于动态平衡状态， 当人体全身或局部病变破坏了这种平衡时就会出现积液。胸腔积液病因不同， 治疗和预后的手段也各不相同， 只有迅速查明病因， 胸腔积液相关疾病才能得到有效治疗[1]。目前， 胸腔积液的诊断主要通过胸腔穿刺取得积液并进行常规、生化、细菌和细胞学的检查， 再结合超声或CT引导下的闭式胸膜活检， 然而即使反复穿刺和胸膜活检也仍然有25%～40%的患者无法明确病因[2， 3]。胸腔镜可在局部麻醉下进行， 具有操作简单、创伤小、诊断率高的特点。本文探讨胸腔镜诊治不明原因胸腔积液的临床价值， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2011年1月～2014年12月收治的58例经胸腔穿刺、超声、CT检查仍未明确病因的胸腔积液患者。其中男34例， 女24例， 年龄23～72岁， 平均年龄(49.20±8.99)岁。左侧胸腔积液25例(43.10%)， 右侧胸腔积液26例(44.83%)， 双侧胸腔积液7例(12.07%)。病程13 d～2.7年， 平均病程(3.05±10.95)个月。纳入经过>2次胸腔积液常规、生化、细菌、细胞学、病原学等检查并经胸部超声、CT检查未明确病因者， 排除呼吸困难、严重心血管疾病、凝血功能障碍及不愿意接受胸腔镜检查的患者。
1. 2 方法
1. 2. 1 器械设备 奥林巴斯LTF-240胸腔镜， 配套EVIS光源与显像系统、胸部穿刺套管(Trocar)、活检钳、胸腔闭式引流管、闭式引流瓶等器械设备。
1. 2. 2 术前准备 通过血常规、凝血功能、肺功能、心电图等常规检查评估手术的可行性， 通过摄X线片、胸部超声查验胸腔积液量及胸膜粘连情况， 选择最佳进镜点， 并在术前1～2 h建立患侧人工气胸。如患者胸腔积液过多， 应于术前2～3 d通过胸腔穿刺行闭式引流。术前0.5 h肌内注射地西泮10 mg、杜冷丁(盐酸哌替啶)50 mg。
1. 2. 3 手术操作 患者取健侧卧位， 患侧向上。进镜点可取腋中线第4～8肋间， 通常选择第6～7肋间。手术全程监测血压、血氧饱和度和心电图。常规消毒后， 注射2%利多卡因进行局部麻醉， 进镜点处开1.0～1.5 cm切口， 以止血钳钝性剥离皮下组织至胸膜腔， 垂直插入Trocar， 再拔出针芯， 将胸腔镜沿 Trocar内孔置入胸膜腔。吸去大部分胸腔积液， 同时让空气进入胸膜腔， 以维持胸膜腔内部压力， 避免因肺膨胀而影响术野[4]。按内、前、上、下、后、侧、下的顺序观察肺表面、肋胸膜、隔胸膜、肋膈窦、膈肌表面及切口周围胸膜。发现病灶则多点钳取活检， 若无明显病变应避开血管神经钳取胸膜。术后充分吸收液、气后， 退出胸腔镜， 拔出Trocar， 置入胸腔闭式引流管， 缝合后连接胸腔闭式引流瓶。术后通过X线胸片了解置管位置及胸腔变化。
1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 胸腔镜下表现 多发结节样病变21例(36.21%)， 弥漫性粟粒样结节及部分粘连13例(22.41%)， 充血、肿胀12例(20.69%)， 部分充血、肿胀而壁、膜光滑12例(20.69%)。血性胸腔积液25例(43.10%)， 黄色胸腔积液33例(56.90%)。
2. 2 病理结果 结核性胸膜炎18例(31.03%)；恶性肿瘤转移22例(37.93%)， 其中14例(24.14%)原发灶为肺， 4例(6.90%)原发灶为乳腺， 3例(5.17%)原发灶来自其他脏器， 1例(1.72%)来源不明；恶性胸膜间皮瘤7例(12.07%)；其他良性病变5例
(8.62%)， 如非特异性炎症、脓胸等；病理诊断不明者6例(10.34%)。确诊率为89.66%(52/58)。
2. 3 胸腔积液性质与病变良恶性的关系 胸腔积液颜色与病变良恶性有明显关系(P<0.05)。以胸腔积液CEA>6.5 ng/L为阳性， CEA≤6.5 ng/L为阴性， 胸腔积液CEA水平与病变良恶性有明显关系(P<0.05)。见表1， 表2。
2. 4 并发症 本组19例(32.76%)出现并发症， 胸痛11例(18.97%)， 低热3例(5.17%)， 伤口渗血2例(3.45%)， 恶心、呕吐2例(3.45%)， 皮下气肿1例(1.72%)。经过对症治疗缓解， 未发生严重并发症及死亡病例。
3 讨论
引起胸腔积液的病因较多， 可能来自胸膜组织原发， 也可能是肺或其他脏器继发， 还可能因全身性疾病而引起， 所以鉴别病因就具有重要临床意义。由于胸腔积液常规检查敏感性和特异性较低， 对病变部位进行活检就成为诊断病因最可靠的办法， 虽可通过闭式胸膜活检实现， 但因该方法有一定的盲目性， 所以阳性检测率一般≤75%[3]。利用胸腔镜的显像系统实现了直视下观察和活检病灶， 减少了盲目性， 所以检测阳性率有明显提高。本研究确诊率为89.66%， 与文献[1， 2， 5]报道的71%～100%相符。胸腔镜检查虽然属于微创范围， 但仍会出现术中出血、继发感染、肺水肿等并发症， 所以应引起术者的重视。本研究19例患者并发症不严重， 经过处理均很快消失。可见， 胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中具有重要临床价值， 安全可靠， 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 齐菲， 田庆， 李春燕， 等. 胸腔镜在诊断不明原因胸腔积液中的临床应用. 中华腔镜外科杂志(电子版)， 2015， 8(1)：30-32.
[2] 戴钰， 田庆， 杨震， 等. 评价可弯曲内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值. 解放军医学院学报， 2015， 36(6)：583-589.
[3] 赵年贵， 薛克营， 柯明耀. 内科胸腔镜对不明原因胸腔积液诊断价值的前瞻性研究. 南昌大学学报(医学版)， 2012， 52(9)：58-60， 88.
[4] 姜淑娟， 牟晓燕， 张嵩， 等. 内科胸腔镜术对不明原因胸腔积液的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36(5)：337-340.
[5] 淦鑫， 钟良英， 陈国华， 等. 106例不明原因胸腔积液的内科胸腔镜诊断. 医学研究生学报， 2013， 26(12)：1343-1344.
[收稿日期：2016-01-14], 百拇医药(黄健文 龙志华 陈康祥)