50例瓣膜病手术的体外循环管理体会
【摘要】 目的 总结瓣膜病手术的体外循环(CPB)管理经验。方法 鼻咽温降至30～32℃， 血液稀释红细胞比容(HCT)维持在21%～26%， 灌注流量2.2～2.8L/(m2·min)， 灌注压维持在8.0～10.6 kPa[60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]。结果 CPB时间为52～137 min， 主动脉阻断时间为25～102 min， 开放升主动脉后心脏自动复跳43例， 电击除颤后复跳7例， 自动复跳率86%。50例手术患者全部顺利停机， 无手术死亡。结论 瓣膜病患者的CPB管理十分重要， 经过科学周密的准备和实施， 能够为心外科手术提供良好的基础。
【关键词】 瓣膜病手术；体外循环
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.125
随着我国经济的发展和人民生活条件的改善， 风湿性心脏瓣膜病的人群患病率逐渐下降， 但仍是常见心脏疾病之一。而瓣膜黏液样变性和老年性瓣膜钙化在我国现阶段日益增多。2013年1～12月， 本院共完成心脏瓣膜病手术50例。通过加强围手术期的处理， 收到良好效果， 现将CPB管理体会报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 50例手术患者中男21例， 女29例， 年龄46～78岁， 平均年龄62岁， 其中风湿性心脏病37例， 老年退行性病变13例。术前心功能Ⅱ级3例， Ⅲ级36，Ⅳ级11例。心胸比0.46～0.90， 主动脉瓣置换或二尖瓣置换29例， 主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换17例， 二尖瓣成形3例， 三尖瓣置换1例。
1. 2 CPB方法 使用德国STOCKERT SⅢ型人工心肺机及意大利EVO膜肺。预充液用乐加、聚明胶肽和甘露醇、碳酸氢钠、甲强龙、乌司他丁。鼻咽温降至30～32℃， 肛温降至31～33℃， 血液稀释HCT维持在21%～26%， 灌注流量2.2～2.8 L/(m2·min)， 灌注压维持在8.0～10.6 kPa(60～80 mm Hg)。心脏阻断后灌注1：4冷晶血停跳液， 量为20～30 ml/kg， 每隔20～30 min灌注1次。
2 结果
, 百拇医药
CPB时间为52～137 min， 主动脉阻断时间为25～102 min， 开放升主动脉后心脏自动复跳43例， 电击除颤后复跳7例， 自动复跳率86%。50例手术患者全部顺利停机， 无手术死亡。
3 讨论
心脏瓣膜病患者多数年龄大， 病程长。中年以上患者还可能合并不同程度的冠状动脉阻塞病变， 因此术中各脏器保护是十分重要的环节。
3. 1 心肌保护 CPB开始时要及时放置左心引流管， 做好左心减压， 防止左心室过度膨胀， 在充分引流的基础上逐步适当提高动脉灌注流量[1]。维持良好的灌注压， 保证心肌供血， 特别是开放升主动脉后， 应维持MAP在60 mm Hg以上， 有利于灌状动脉血流。避免心室纤颤或缩短纤颤时间， 减少心肌氧耗。注意阻断期间的心肌温度， 低温环境是心肌保护措施之一， 除全身降温外， 心表面可放置冰盐屑。停搏液温度应在7～10℃左右， 阻断期间的心肌温度应维持在15℃左右， 有利于降低氧耗。复温时鼻咽温应达到32℃左右， 心肌温度应在37℃左右， 有利于心脏的复苏。确切有效的灌注心脏停搏液是心肌血运阻断期间重要的心肌保护措施。停搏液的种类有晶体停搏液， 充氧晶体停搏液， 血液停搏液。血液停搏液又分为冷血和温血停搏液。停搏液灌注途径有顺行和逆行灌注(经冠状静脉窦或右房)。灌注方法有间断或连续灌注。灌注停搏液最主要的目的是使心脏停跳， 将心脏的能量消耗降到最低水平， 并尽可能提供心脏代谢需要的营养物质和氧， 冲出心肌内的酸性代谢产物， 防止心肌水肿。
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3. 2 脑保护 对存在高危因素的人群术前应进行必要的评估， 以便采用相应的预防性措施， 有助于术中合理的操作和管理， 可能会减少术后脑损伤的发生。如：术前应控制血糖、血压在正常范围。有主动脉粥样硬化的患者应注意手术时的合理操作， 预防插管或放置主动脉阻断钳时造成斑块的脱落。CPB中血压通常维持在8.0 kPa(60 mm Hg)以上， 对有慢性高血压患者， 灌注流量应增加， 糖尿病或某些脑血管疾病患者灌注压应稍偏高。体外循环应用良好的膜肺和微栓过滤器， 减少气栓的数量。CPB中合理降温， 维持合适的血液稀释。使用甲强龙减轻围手术期炎症反应， 有利于脑保护。
3. 3 肺保护 CPB中血液和液体要滤过， 尽量使用模式氧合器， 应用血液稀释技术。CPB中避免左室和肺血管的过度膨胀和压力增高。CPB中预充糖皮质激素能降低多种炎症因子的释放， 非特意性氧自由基清除剂能够减少或清除自由基， 减轻急性肺损失。对有慢性高血压患者灌注流量应增加， 糖尿病或某些脑血管疾病患者灌注压应偏高。肺脏CPB期间降温效果差， 是发生热缺血-再灌注损伤的始动因素[2]。肺动脉灌注低温保护液能有效降低肺内温度、减少肺组织内ATP的消耗、明显改善缺血期间肺脏的代谢， 通过机械和药物作用直接将激活的中性粒细胞从肺血管内冲走， 避免了缺血期间中性粒细胞向血管外渗出和释放炎性介质。
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3. 4 肾保护 CPB中应维持足够的灌注流量及压力， 平均动脉动压(MAP)在60 mm Hg以上。采用合理的血液稀释， 应用各种微栓过滤器， 尽可能减少血液破坏， 尽量缩短体外循环时间。合理使用利尿剂如甘露醇， 转流中成人用量为1 g/kg， 速尿成人每次用20～40 mg。甘露醇作为渗透性利尿药具有利尿排钠和肾保护作用， 能增加肾血流量、肾小球滤过率， 降低肾血管阻力从而预防缺血性肾功能损害。通过利尿可冲洗积聚在肾小管中的管型和毒素， 防止肾小管阻塞。前列腺素有明显扩展动脉的作用， 既能保持足够的肾血流量， 还能防止CPB溶血。CPB中应用钙拮抗药对肾功能有保护作用。从麻醉诱导开始直到术后48 h小剂量多巴胺有利于肾功能的改善[3]。
3. 5 血液保护 采用性能良好的体外循环设备， 如模式氧合器、离心泵等， 避免或减少血液与气体直接接触而造成的血液破坏。选用质量好的管道， 管道内壁应光滑， 不能对体外循环中的血液有形成分产生过度摩擦。预充液中加入清蛋白， 使管道内壁在转流前形成一层蛋白膜， 减少血液与管道的直接接触。准确调节泵管的压紧度， 有效控制体外循环中心内、左心的负压吸引， 是减少体外循环中血液有形成分破坏的重要措施。在吸引器上可以使用自动减压阀， 防止负压过高破坏红细胞。超滤器的使用， 有利于保护脏器功能， 排除体内多余水分， 使血液浓缩， 减少血液的应用。
, 百拇医药
3. 6 脊髓保护 所有涉及胸降主动脉的手术均有可能造成脊髓的损伤。脊髓损伤表现为术后的截瘫和下肢轻瘫， 是主动脉外科手术后的严重并发症， 近年来文献报道的发生率大致在5%～10%。脊髓保护的原则有提高手术技术和改进方法， 进行恰当的脊髓血供重建。增加脊髓供血， 提供机械性动力的血液灌注和动脉分流， 脑脊髓反流。利用低温降低代谢率。术中应用药物防止缺血-再灌注损伤。
综上所述， 瓣膜病患者的CPB管理十分重要， 经过科学周密的准备和实施， 能够为外科手术提供良好的基础。
参考文献
[1]姚昊， 刘畅.老年重症瓣膜病手术体外循环管理.中国体外循环杂志， 2009， 7(4)：230.
[2]龙村.体外循环手册.北京：人民军医出版社， 2004：157.
[3]龚庆成.体外循环技术指导.北京：人民军医出版社， 2005：169.
[收稿日期：2014-11-21], 百拇医药(陶敏)
【关键词】 瓣膜病手术；体外循环
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.125
随着我国经济的发展和人民生活条件的改善， 风湿性心脏瓣膜病的人群患病率逐渐下降， 但仍是常见心脏疾病之一。而瓣膜黏液样变性和老年性瓣膜钙化在我国现阶段日益增多。2013年1～12月， 本院共完成心脏瓣膜病手术50例。通过加强围手术期的处理， 收到良好效果， 现将CPB管理体会报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 50例手术患者中男21例， 女29例， 年龄46～78岁， 平均年龄62岁， 其中风湿性心脏病37例， 老年退行性病变13例。术前心功能Ⅱ级3例， Ⅲ级36，Ⅳ级11例。心胸比0.46～0.90， 主动脉瓣置换或二尖瓣置换29例， 主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换17例， 二尖瓣成形3例， 三尖瓣置换1例。
1. 2 CPB方法 使用德国STOCKERT SⅢ型人工心肺机及意大利EVO膜肺。预充液用乐加、聚明胶肽和甘露醇、碳酸氢钠、甲强龙、乌司他丁。鼻咽温降至30～32℃， 肛温降至31～33℃， 血液稀释HCT维持在21%～26%， 灌注流量2.2～2.8 L/(m2·min)， 灌注压维持在8.0～10.6 kPa(60～80 mm Hg)。心脏阻断后灌注1：4冷晶血停跳液， 量为20～30 ml/kg， 每隔20～30 min灌注1次。
2 结果
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CPB时间为52～137 min， 主动脉阻断时间为25～102 min， 开放升主动脉后心脏自动复跳43例， 电击除颤后复跳7例， 自动复跳率86%。50例手术患者全部顺利停机， 无手术死亡。
3 讨论
心脏瓣膜病患者多数年龄大， 病程长。中年以上患者还可能合并不同程度的冠状动脉阻塞病变， 因此术中各脏器保护是十分重要的环节。
3. 1 心肌保护 CPB开始时要及时放置左心引流管， 做好左心减压， 防止左心室过度膨胀， 在充分引流的基础上逐步适当提高动脉灌注流量[1]。维持良好的灌注压， 保证心肌供血， 特别是开放升主动脉后， 应维持MAP在60 mm Hg以上， 有利于灌状动脉血流。避免心室纤颤或缩短纤颤时间， 减少心肌氧耗。注意阻断期间的心肌温度， 低温环境是心肌保护措施之一， 除全身降温外， 心表面可放置冰盐屑。停搏液温度应在7～10℃左右， 阻断期间的心肌温度应维持在15℃左右， 有利于降低氧耗。复温时鼻咽温应达到32℃左右， 心肌温度应在37℃左右， 有利于心脏的复苏。确切有效的灌注心脏停搏液是心肌血运阻断期间重要的心肌保护措施。停搏液的种类有晶体停搏液， 充氧晶体停搏液， 血液停搏液。血液停搏液又分为冷血和温血停搏液。停搏液灌注途径有顺行和逆行灌注(经冠状静脉窦或右房)。灌注方法有间断或连续灌注。灌注停搏液最主要的目的是使心脏停跳， 将心脏的能量消耗降到最低水平， 并尽可能提供心脏代谢需要的营养物质和氧， 冲出心肌内的酸性代谢产物， 防止心肌水肿。
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3. 2 脑保护 对存在高危因素的人群术前应进行必要的评估， 以便采用相应的预防性措施， 有助于术中合理的操作和管理， 可能会减少术后脑损伤的发生。如：术前应控制血糖、血压在正常范围。有主动脉粥样硬化的患者应注意手术时的合理操作， 预防插管或放置主动脉阻断钳时造成斑块的脱落。CPB中血压通常维持在8.0 kPa(60 mm Hg)以上， 对有慢性高血压患者， 灌注流量应增加， 糖尿病或某些脑血管疾病患者灌注压应稍偏高。体外循环应用良好的膜肺和微栓过滤器， 减少气栓的数量。CPB中合理降温， 维持合适的血液稀释。使用甲强龙减轻围手术期炎症反应， 有利于脑保护。
3. 3 肺保护 CPB中血液和液体要滤过， 尽量使用模式氧合器， 应用血液稀释技术。CPB中避免左室和肺血管的过度膨胀和压力增高。CPB中预充糖皮质激素能降低多种炎症因子的释放， 非特意性氧自由基清除剂能够减少或清除自由基， 减轻急性肺损失。对有慢性高血压患者灌注流量应增加， 糖尿病或某些脑血管疾病患者灌注压应偏高。肺脏CPB期间降温效果差， 是发生热缺血-再灌注损伤的始动因素[2]。肺动脉灌注低温保护液能有效降低肺内温度、减少肺组织内ATP的消耗、明显改善缺血期间肺脏的代谢， 通过机械和药物作用直接将激活的中性粒细胞从肺血管内冲走， 避免了缺血期间中性粒细胞向血管外渗出和释放炎性介质。
, 百拇医药
3. 4 肾保护 CPB中应维持足够的灌注流量及压力， 平均动脉动压(MAP)在60 mm Hg以上。采用合理的血液稀释， 应用各种微栓过滤器， 尽可能减少血液破坏， 尽量缩短体外循环时间。合理使用利尿剂如甘露醇， 转流中成人用量为1 g/kg， 速尿成人每次用20～40 mg。甘露醇作为渗透性利尿药具有利尿排钠和肾保护作用， 能增加肾血流量、肾小球滤过率， 降低肾血管阻力从而预防缺血性肾功能损害。通过利尿可冲洗积聚在肾小管中的管型和毒素， 防止肾小管阻塞。前列腺素有明显扩展动脉的作用， 既能保持足够的肾血流量， 还能防止CPB溶血。CPB中应用钙拮抗药对肾功能有保护作用。从麻醉诱导开始直到术后48 h小剂量多巴胺有利于肾功能的改善[3]。
3. 5 血液保护 采用性能良好的体外循环设备， 如模式氧合器、离心泵等， 避免或减少血液与气体直接接触而造成的血液破坏。选用质量好的管道， 管道内壁应光滑， 不能对体外循环中的血液有形成分产生过度摩擦。预充液中加入清蛋白， 使管道内壁在转流前形成一层蛋白膜， 减少血液与管道的直接接触。准确调节泵管的压紧度， 有效控制体外循环中心内、左心的负压吸引， 是减少体外循环中血液有形成分破坏的重要措施。在吸引器上可以使用自动减压阀， 防止负压过高破坏红细胞。超滤器的使用， 有利于保护脏器功能， 排除体内多余水分， 使血液浓缩， 减少血液的应用。
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3. 6 脊髓保护 所有涉及胸降主动脉的手术均有可能造成脊髓的损伤。脊髓损伤表现为术后的截瘫和下肢轻瘫， 是主动脉外科手术后的严重并发症， 近年来文献报道的发生率大致在5%～10%。脊髓保护的原则有提高手术技术和改进方法， 进行恰当的脊髓血供重建。增加脊髓供血， 提供机械性动力的血液灌注和动脉分流， 脑脊髓反流。利用低温降低代谢率。术中应用药物防止缺血-再灌注损伤。
综上所述， 瓣膜病患者的CPB管理十分重要， 经过科学周密的准备和实施， 能够为外科手术提供良好的基础。
参考文献
[1]姚昊， 刘畅.老年重症瓣膜病手术体外循环管理.中国体外循环杂志， 2009， 7(4)：230.
[2]龙村.体外循环手册.北京：人民军医出版社， 2004：157.
[3]龚庆成.体外循环技术指导.北京：人民军医出版社， 2005：169.
[收稿日期：2014-11-21], 百拇医药(陶敏)