血液科PICC非计划性拔管的原因分析及对策(2)
3.2预防非计划性拔管的对策
3.2.1加强PICC临床应用的系统管理对全体护士进行PICC导管维护和使用的培训，明确PICC不能应用于高压注射泵，严格按照无菌操作规范进行置管及维护，同时将维护知识宣教给患者及家属，减少对导管的损伤。
3.2.2预防或及时发现导管堵塞首先要正确封管：用20mlNS脉冲式冲管，再用10ml以上注射器抽取肝素液(100单位/ml)2～3ml正压封管；其次，输血、输脂肪乳剂及采血后用足够的生理盐水冲干净肝素帽和管道；再次，护士多巡视液体，及时更换，补液时保持通畅，发现补液不滴时及时查找原因；另外，带管出院患者每周到有资质的医院进行冲管，保持管道通畅。一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000IU/ml尿激酶溶解血栓。据Hofferd等报道，成功率可达68%[4]。
, 百拇医药 3.2.3预防感染严格遵守换膜流程和无菌操作技术，换膜时动作要轻柔，不要强行撕开旧敷贴，避免损伤皮肤，敷贴破损、潮湿、松脱，穿刺点出血应及时更换；穿刺点感染及时局部使用抗菌药膏，如百多邦软膏。出院带管患者，用透明敷贴覆盖PICC接头和肝素帽，使得整个PICC管处于密闭无菌的环境中，可有效地减少细菌污染[5]，并每周到有资质的医院进行导管维护。
3.2.4防止导管脱出选择贴力强的3m敷贴，换膜时动作应轻柔，从下向上撕去贴膜，避免撕敷贴时将导管带出；敷贴破损、潮湿、松脱，穿刺点出血应及时更换；精确记录导管外露的长度，外露导管盘成“S”型，贴上敷贴以防脱出；贴膜时须保持一定的紧张度。另外指导患者休息与活动，术肢肘、肩关节活动不宜过大，教会患者及家属改良术肢衣袖，避免穿脱上衣时将导管拔出。
3.2.5预防置管时送不到位及异位提高操作者的置管技术，插管时助手协助摆好体位；置管过程中多安慰患者，分散其恐惧的注意力，提高置管的依从性；置管过程中若患者出现不适时可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许，必要时经过9线定位确认，重新调整位置。置管后密切观察患者病情变化，告知其穿刺肢体勿过度活动。
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3.2.6加强血液疾病及PICC相关知识的宣教利用专业知识，用浅显易懂的语言向患者详细介绍病情、疾病注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心，严禁非法人员到科室发放虚假广告，损害患者利益。对带管出院的患者加强导管维护和注意事项的健康教育，发现贴膜潮湿或翘起时要及时来院更换和消毒；随时观察外露导管及穿刺点，避免手臂过度活动而造成导管打摺、断裂，发现异常情况应及时就诊；对离医院较远的患者，除发放导管维护手册和具体维护流程外，留下科室的联系电话，以指导患者家属和他院护理人员操作。为减少并发症的发生，建议对患者家属进行PICC导管维护的培训，以降低PICC导管长期留置相关性的感染。
3.2.7规范基层医院护理人员PICC导管维护技术虽然大多数医院对PICC都有所了解，但是接受正规培训的人员很少，技术熟练程度不一，这也影响了换药和冲管的效果[6]。加上患者到医院换药相对比较麻烦，花费也比较大，所以在外院进行导管维护的过程中容易出现意外脱管堵管等。所以，我们对于外市或在家护理带管出院的患者及家属应在其出院前做维护培训，告知患者PICC自我维护的知识、发放导管维护手册、建立院外维护绿色通道等，嘱患者家属如有不明白的地方可请当地的医护人员与本科联系，电话指导其注意事项和维护要点，使患者出院后还能得到规范护理，以减少因维护不当或不便而导致的非正常拔管[7]。
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总而言之，PICC导管在临床上应用广泛，它的优点显而易见，安全、方便、留置时间长，为需长期输液的血液科患者减少痛苦，提高生活质量，也提高了护士的工作效率。但它也是一项侵入性的操作，长期置管期间需细致、有效的维护。护理人员应充分认识造成非计划性拔管的原因，注意各种潜在的危险因素，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度，减少患者的痛苦和不必要的经济损失。
参考文献
[1]苏丹.PICC导管堵塞的因素及预防对策.中华医学丛刊，2003，3(6)：60-61.
[2]钱菊.PICC置管术的护理体会.大家健康(学术版)，2011：15.
[3]楼晓芳，吕华，李忠丽，等.NICU中PICC导管非正常拔管原因分析.护士进修杂志，2004，19(9)：776.
, 百拇医药
[4]杨柳，顾异香，陆剑虹.老年患者经外周置入中心静脉导管后非计划性拔管原因分析.当代医学杂志，2007，8.
[5]王小芳，刘丽元.改良换药方法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果.当代护士，2010，2：99-101.
[6]NgoA，MurphyS.Atheorybasedinterventiontoimprovenurses，knowledge，self-efficacy，andskillstoreducePICCocclusion.JInfusNurs，2005，4(3)：7-8.
[7]王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管的原因分析与对策.解放军护理杂志，2009，26(1)：36-37., 百拇医药(朱燕双 李哲玲)
3.2.1加强PICC临床应用的系统管理对全体护士进行PICC导管维护和使用的培训，明确PICC不能应用于高压注射泵，严格按照无菌操作规范进行置管及维护，同时将维护知识宣教给患者及家属，减少对导管的损伤。
3.2.2预防或及时发现导管堵塞首先要正确封管：用20mlNS脉冲式冲管，再用10ml以上注射器抽取肝素液(100单位/ml)2～3ml正压封管；其次，输血、输脂肪乳剂及采血后用足够的生理盐水冲干净肝素帽和管道；再次，护士多巡视液体，及时更换，补液时保持通畅，发现补液不滴时及时查找原因；另外，带管出院患者每周到有资质的医院进行冲管，保持管道通畅。一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000IU/ml尿激酶溶解血栓。据Hofferd等报道，成功率可达68%[4]。
, 百拇医药 3.2.3预防感染严格遵守换膜流程和无菌操作技术，换膜时动作要轻柔，不要强行撕开旧敷贴，避免损伤皮肤，敷贴破损、潮湿、松脱，穿刺点出血应及时更换；穿刺点感染及时局部使用抗菌药膏，如百多邦软膏。出院带管患者，用透明敷贴覆盖PICC接头和肝素帽，使得整个PICC管处于密闭无菌的环境中，可有效地减少细菌污染[5]，并每周到有资质的医院进行导管维护。
3.2.4防止导管脱出选择贴力强的3m敷贴，换膜时动作应轻柔，从下向上撕去贴膜，避免撕敷贴时将导管带出；敷贴破损、潮湿、松脱，穿刺点出血应及时更换；精确记录导管外露的长度，外露导管盘成“S”型，贴上敷贴以防脱出；贴膜时须保持一定的紧张度。另外指导患者休息与活动，术肢肘、肩关节活动不宜过大，教会患者及家属改良术肢衣袖，避免穿脱上衣时将导管拔出。
3.2.5预防置管时送不到位及异位提高操作者的置管技术，插管时助手协助摆好体位；置管过程中多安慰患者，分散其恐惧的注意力，提高置管的依从性；置管过程中若患者出现不适时可停留片刻，观察几分钟，有时导管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者将导管向外拔出少许，必要时经过9线定位确认，重新调整位置。置管后密切观察患者病情变化，告知其穿刺肢体勿过度活动。
, 百拇医药
3.2.6加强血液疾病及PICC相关知识的宣教利用专业知识，用浅显易懂的语言向患者详细介绍病情、疾病注意事项，帮助患者树立战胜疾病的信心，严禁非法人员到科室发放虚假广告，损害患者利益。对带管出院的患者加强导管维护和注意事项的健康教育，发现贴膜潮湿或翘起时要及时来院更换和消毒；随时观察外露导管及穿刺点，避免手臂过度活动而造成导管打摺、断裂，发现异常情况应及时就诊；对离医院较远的患者，除发放导管维护手册和具体维护流程外，留下科室的联系电话，以指导患者家属和他院护理人员操作。为减少并发症的发生，建议对患者家属进行PICC导管维护的培训，以降低PICC导管长期留置相关性的感染。
3.2.7规范基层医院护理人员PICC导管维护技术虽然大多数医院对PICC都有所了解，但是接受正规培训的人员很少，技术熟练程度不一，这也影响了换药和冲管的效果[6]。加上患者到医院换药相对比较麻烦，花费也比较大，所以在外院进行导管维护的过程中容易出现意外脱管堵管等。所以，我们对于外市或在家护理带管出院的患者及家属应在其出院前做维护培训，告知患者PICC自我维护的知识、发放导管维护手册、建立院外维护绿色通道等，嘱患者家属如有不明白的地方可请当地的医护人员与本科联系，电话指导其注意事项和维护要点，使患者出院后还能得到规范护理，以减少因维护不当或不便而导致的非正常拔管[7]。
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总而言之，PICC导管在临床上应用广泛，它的优点显而易见，安全、方便、留置时间长，为需长期输液的血液科患者减少痛苦，提高生活质量，也提高了护士的工作效率。但它也是一项侵入性的操作，长期置管期间需细致、有效的维护。护理人员应充分认识造成非计划性拔管的原因，注意各种潜在的危险因素，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度，减少患者的痛苦和不必要的经济损失。
参考文献
[1]苏丹.PICC导管堵塞的因素及预防对策.中华医学丛刊，2003，3(6)：60-61.
[2]钱菊.PICC置管术的护理体会.大家健康(学术版)，2011：15.
[3]楼晓芳，吕华，李忠丽，等.NICU中PICC导管非正常拔管原因分析.护士进修杂志，2004，19(9)：776.
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[4]杨柳，顾异香，陆剑虹.老年患者经外周置入中心静脉导管后非计划性拔管原因分析.当代医学杂志，2007，8.
[5]王小芳，刘丽元.改良换药方法用于PICC导管相关性血流感染的预防效果.当代护士，2010，2：99-101.
[6]NgoA，MurphyS.Atheorybasedinterventiontoimprovenurses，knowledge，self-efficacy，andskillstoreducePICCocclusion.JInfusNurs，2005，4(3)：7-8.
[7]王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管的原因分析与对策.解放军护理杂志，2009，26(1)：36-37., 百拇医药(朱燕双 李哲玲)