电解质紊乱对晚期肿瘤的治疗影响
【摘要】 目的 研究电解质紊乱对晚期肿瘤患者治疗和预后的影响。方法 对我科2002年4月～2003年9月收治的347例晚期肿瘤患者的电解质状况及其对患者治疗、预后的影响进行分析。结果 电解质紊乱患者154例(44.38%)，高钾16例(10.39%)，低钾117例(75.97%)，低钠125例(81.17%)，低钙17例(11.04%)，高钙9例(5.84%)。电解质紊乱致化疗副反应的恶心、呕吐及预后，与非电解质紊乱患者相比较，差异有显著性，P<0.05。结论 电解质紊乱在晚期肿瘤患者中存在较普遍，对治疗及预后有较大影响。
关键词 晚期肿瘤 电解质紊乱
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0900-02
Leverage in the treatment of electrolyte disturbance
, http://www.100md.com
to advanced malignancy
Tu Zhiquan，Zhang dingchang
Shanghai Eighth People’s Hospital，Shanghai200235.
【Abstract】 Objective To study the leverage of electrolyte disturbance to the advanced malignancy in the treatment and outcome.Methods Electrolyte circumstances and the leverage of electrolyte disturbance to advanced malignancy in treatment in347cases of advanced malignancy were analysed from2002.4to2003.9Results154paˉtients were disturbed in electrolyte.and16cases were higher kalium，117cases were lower kalium，125cases were lowˉer sodium，17cases were lower calcium，9cases were higher calcium.Chemotherapy reaction and outcome of the paˉtients showed that there was significantly difference between the patients in electrolyte disturbance and normalization(P<0.05).Conclusion Electrolyte disturbance occurred extensively in the advanced malignancy.
, 百拇医药
Key words advanced magnificancy electrolyte disturbance
在正常人体内，钠离子占细胞外液阳离子总量的92%，钾离子占细胞内液阳离子总量的98%左右。钠、钾离子的相对平衡，维持着整个细胞的功能和结构的完整。钠、钾是人体内最主要的电解质成分。但在晚期肿瘤患者中，由于各种特殊因素，钙的紊乱亦存在相当的比例。电解质紊乱是晚期肿瘤患者常见并发症。现将我科2002年4月～2003年9月收治的347例晚期肿瘤患者的电解质状况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组347例均为晚期肿瘤患者，男198例，女149例，男/女为1.33/1，年龄最大91岁，最小16岁，平均57.85岁。60岁以上248例，占71.47%。胃癌53例，肺癌93例，结直肠癌69例，乳房癌63例，恶性淋巴瘤8例，肝癌5例，卵巢癌7例，胰腺癌9例，多发性骨髓瘤6例，食道癌11例，胸膜间皮瘤3例，胆囊癌2例，子宫内膜癌5例，宫颈癌2例，肾癌7例，膀胱癌3例，小肠平滑肌肉瘤1例。
, 百拇医药
1.2 晚期肿瘤定义 肿瘤具有一处以上的远处转移，均为晚期肿瘤。
1.3 方法 对347例晚期肿瘤患者的电解质状况及对其治疗、预防的影响进行回顾性分析。
1.4 结果 本案347例晚期肿瘤患者中，电解质紊乱病例154例(44.38%)。此154例电解质紊乱患者电解质状况见表1。电解质紊乱对化疗主要副反应的影响见表2。电解质紊乱对患者预后的影响见表3。
表1 154例电解质紊乱状况
表2 电解质正常与紊乱对化疗副反应的影响关系
表3 电解质正常与紊乱对患者预后影响的关系电解质情况
注:两组患者预后相比较，χ 2 =4.23， # P<0.05。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 成因 晚期肿瘤患者出现电解质紊乱的原因主要有以下几方面:(1)多数患者较虚弱，户外活动少，进食量少，甚至无法进食，引起维生素D的缺乏以及导致摄入钠、钾、钙等电解质成分严重不足。(2)消化吸收功能明显低下，造成各种营养成分及维生素D吸收不良，导致低钾、钠、钙等。(3)大多数患者存在严重的营养不良、低蛋白血症及明显胸、腹水、全身性水肿等，在放胸、腹水等治疗过程中，使机体丢失大量的钠、钾等电解质成分。同时低蛋白血症本身也可导致血钙降低。(4)由于钾离子的降低，使细胞外钠离子内移，加重钠离子的缺乏。(5)过多使用排钾利尿剂。(6)乳癌、前列腺癌、肺癌等恶性肿瘤极易发生骨转移，使骨质吸收过度，导致血钙升高。(7)某些癌组织可合成甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)的物质，它与PTH的头30个氨基酸结构相近，可与PTH受体结合，引起血钙升高。
2.2 对治疗及预后的影响 晚期肿瘤患者出现电解质紊乱较为普遍，本案占44.38%。与笔者另一研究报告的晚期肿瘤患者电解质紊乱率46.25%相近 [1] 。电解质紊乱可引起恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹、酸碱失衡、乏力、肌无力或肌力增强、反射消失或亢进、忧郁、精神障碍等一系列并发症，轻者可使化疗引起的呕吐、血象下降、肝功能损害等副反应加剧，重者可影响患者顺利完成常规化疗，甚至危及生命。在对化疗副反应的恶心、呕吐及预后的影响方面，电解质紊乱患者与正常相比较，差异均有显著性，P<0.05。严重低钠可引起低钠性脑病或低钠危象。低钾可致麻痹性肠梗阻，加剧恶心、呕吐，严重低钾可影响心脏功能，甚至心脏停搏。低钙可引起肌力增加、腱反射亢进等，血钙升高常可引起肌力降低、尿路结石、骨痛、病理性骨折、记忆力减退、抑郁或急躁，部分病人可出现尿酸增高，产生假痛风，或由于血钙增加刺激胃酸及胃泌素分泌合并溃疡病。另外，钙易沉积在含碱性液的胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶，导致胰腺炎发作。当血钙>4mmol/L时，则可出现严重脱水、循环衰竭、氮质血症、昏迷等高钙危象。本组病例血钙升高较少，亦未发生过高钙危象，这主要可能与晚期肿瘤患者营养差、低蛋白血症较多有关。
, 百拇医药
2.3 防治 我们对晚期肿瘤患者预防电解质紊乱发生的经验是:鼓励进食与多到户外活动，摄入或补充足够的钾、钠、钙等电解质成分及维生素D。定期随访复查电解质及X线片，减少放胸、腹水的机率等。一旦出现电解质紊乱， 应及时予以纠正。低钾者应每日补充氯化钾，直至纠正为止。补钾是低钾的基础治疗 [2，3] 。晚期肿瘤患者钾缺乏往往较严重，而且不易纠正。严重缺钾时，应予快速补钾，补钾速度应≤20mmol/h，而≤10mmol/h较安全，若超过10mmol/h，则必须心电图监护或测定血浆钾渗透浓度 [4] 。静脉补钾，应将氯化钾溶于生理盐水中，避免因溶于葡萄糖后增加胰岛素释放而使钾离子向细胞内转移，加重低钾血症。低钾伴酸中毒，可用枸橼酸钾、葡萄糖酸钾、碳酸钾或磷酸钾等碱性钾盐补钾。如需长期补钾，可用缓释剂型的氯化钾，如氯化钾缓释片(补达秀)等口服，以减少对胃肠的刺激和血钾浓度的波动 [5] 。补钾时，即便严重缺钾，补入的钾也可能部分被排出，故有时还需口服补钾数天或数周，方能完全纠正低钾血症 [6] 。严重低钠者，应严格控制水的摄入量和补液量。对有血压下降，低钠危象及低钠性脑病者，可静脉滴注3%～5%的高张氯化钠溶液或谷氨酸钠(28.7%谷氨酸钠每20ml含钠34mmol/L)溶液。一般认为血清钠浓度提高到125～130mmol/L，足以消除所有的中枢神经系统功能障碍的症状 [7]。对有低钠性脑病、脑水肿者，可加用20%甘露醇250ml静脉滴注以减轻脑水肿和加强排尿。有人认为静脉滴注门冬氨酸钾镁，镁盐有助于激活钠泵，提高血压，纠正低钠血症 [7]。对晚期肿瘤的高钙血症，应积极予以抗肿瘤治疗，以减缓骨转移的速度和减少甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)的合成，同时予以降钙素治疗，抑制破骨细胞的过度活性和骨质吸收，阻断钙从骨中释放到血管床，即从骨到血的途径。抑制钙的重吸收，促进肾脏对钙的排泄，降低异常升高的血钙。另外，肾上腺糖皮质激素及雌、雄激素亦有轻度抑制骨质吸收的作用。如血钙降低，则应积极补充营养，摄入足够的维生素D，必要时可予葡萄糖酸钙等钙剂治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 张定昌，涂志全.晚期肿瘤电质紊乱状况分析.河北医科大学学报，2002，23(增刊):1.
2 Robertson JI.Treatm-ent of hypokalemia.N Eng1J Med，1999，340(2):155.
3 Agarwal A，Wingo CS.Treatment of hypoke-lemia.N Engl J Med，1999，340(2):154.
4 Gennari FJ.Hypokale-mia.N Engl J Med，1998，13，339(7):451.
5 Mandal AK.Hypokalem-ia and hyperkalemia.Med Clin North Am，1997，81(3):611.
, http://www.100md.com
6 Cohn JN，Kowey PR，Whelton PK，et al.New guidelines for potassium replacement in clinical practice:a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice.Arch Interm Med，2000，160(16):2429.
7 郑启云，戴洪龄.临床疾病危象.沈阳:辽宁科学技术出版社，1990，394.
作者单位:200235上海市第八人民医院肿瘤科
(编辑海涛), http://www.100md.com
关键词 晚期肿瘤 电解质紊乱
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)10-0900-02
Leverage in the treatment of electrolyte disturbance
, http://www.100md.com
to advanced malignancy
Tu Zhiquan，Zhang dingchang
Shanghai Eighth People’s Hospital，Shanghai200235.
【Abstract】 Objective To study the leverage of electrolyte disturbance to the advanced malignancy in the treatment and outcome.Methods Electrolyte circumstances and the leverage of electrolyte disturbance to advanced malignancy in treatment in347cases of advanced malignancy were analysed from2002.4to2003.9Results154paˉtients were disturbed in electrolyte.and16cases were higher kalium，117cases were lower kalium，125cases were lowˉer sodium，17cases were lower calcium，9cases were higher calcium.Chemotherapy reaction and outcome of the paˉtients showed that there was significantly difference between the patients in electrolyte disturbance and normalization(P<0.05).Conclusion Electrolyte disturbance occurred extensively in the advanced malignancy.
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Key words advanced magnificancy electrolyte disturbance
在正常人体内，钠离子占细胞外液阳离子总量的92%，钾离子占细胞内液阳离子总量的98%左右。钠、钾离子的相对平衡，维持着整个细胞的功能和结构的完整。钠、钾是人体内最主要的电解质成分。但在晚期肿瘤患者中，由于各种特殊因素，钙的紊乱亦存在相当的比例。电解质紊乱是晚期肿瘤患者常见并发症。现将我科2002年4月～2003年9月收治的347例晚期肿瘤患者的电解质状况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组347例均为晚期肿瘤患者，男198例，女149例，男/女为1.33/1，年龄最大91岁，最小16岁，平均57.85岁。60岁以上248例，占71.47%。胃癌53例，肺癌93例，结直肠癌69例，乳房癌63例，恶性淋巴瘤8例，肝癌5例，卵巢癌7例，胰腺癌9例，多发性骨髓瘤6例，食道癌11例，胸膜间皮瘤3例，胆囊癌2例，子宫内膜癌5例，宫颈癌2例，肾癌7例，膀胱癌3例，小肠平滑肌肉瘤1例。
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1.2 晚期肿瘤定义 肿瘤具有一处以上的远处转移，均为晚期肿瘤。
1.3 方法 对347例晚期肿瘤患者的电解质状况及对其治疗、预防的影响进行回顾性分析。
1.4 结果 本案347例晚期肿瘤患者中，电解质紊乱病例154例(44.38%)。此154例电解质紊乱患者电解质状况见表1。电解质紊乱对化疗主要副反应的影响见表2。电解质紊乱对患者预后的影响见表3。
表1 154例电解质紊乱状况
表2 电解质正常与紊乱对化疗副反应的影响关系
表3 电解质正常与紊乱对患者预后影响的关系电解质情况
注:两组患者预后相比较，χ 2 =4.23， # P<0.05。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 成因 晚期肿瘤患者出现电解质紊乱的原因主要有以下几方面:(1)多数患者较虚弱，户外活动少，进食量少，甚至无法进食，引起维生素D的缺乏以及导致摄入钠、钾、钙等电解质成分严重不足。(2)消化吸收功能明显低下，造成各种营养成分及维生素D吸收不良，导致低钾、钠、钙等。(3)大多数患者存在严重的营养不良、低蛋白血症及明显胸、腹水、全身性水肿等，在放胸、腹水等治疗过程中，使机体丢失大量的钠、钾等电解质成分。同时低蛋白血症本身也可导致血钙降低。(4)由于钾离子的降低，使细胞外钠离子内移，加重钠离子的缺乏。(5)过多使用排钾利尿剂。(6)乳癌、前列腺癌、肺癌等恶性肿瘤极易发生骨转移，使骨质吸收过度，导致血钙升高。(7)某些癌组织可合成甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)的物质，它与PTH的头30个氨基酸结构相近，可与PTH受体结合，引起血钙升高。
2.2 对治疗及预后的影响 晚期肿瘤患者出现电解质紊乱较为普遍，本案占44.38%。与笔者另一研究报告的晚期肿瘤患者电解质紊乱率46.25%相近 [1] 。电解质紊乱可引起恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹、酸碱失衡、乏力、肌无力或肌力增强、反射消失或亢进、忧郁、精神障碍等一系列并发症，轻者可使化疗引起的呕吐、血象下降、肝功能损害等副反应加剧，重者可影响患者顺利完成常规化疗，甚至危及生命。在对化疗副反应的恶心、呕吐及预后的影响方面，电解质紊乱患者与正常相比较，差异均有显著性，P<0.05。严重低钠可引起低钠性脑病或低钠危象。低钾可致麻痹性肠梗阻，加剧恶心、呕吐，严重低钾可影响心脏功能，甚至心脏停搏。低钙可引起肌力增加、腱反射亢进等，血钙升高常可引起肌力降低、尿路结石、骨痛、病理性骨折、记忆力减退、抑郁或急躁，部分病人可出现尿酸增高，产生假痛风，或由于血钙增加刺激胃酸及胃泌素分泌合并溃疡病。另外，钙易沉积在含碱性液的胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶，导致胰腺炎发作。当血钙>4mmol/L时，则可出现严重脱水、循环衰竭、氮质血症、昏迷等高钙危象。本组病例血钙升高较少，亦未发生过高钙危象，这主要可能与晚期肿瘤患者营养差、低蛋白血症较多有关。
, 百拇医药
2.3 防治 我们对晚期肿瘤患者预防电解质紊乱发生的经验是:鼓励进食与多到户外活动，摄入或补充足够的钾、钠、钙等电解质成分及维生素D。定期随访复查电解质及X线片，减少放胸、腹水的机率等。一旦出现电解质紊乱， 应及时予以纠正。低钾者应每日补充氯化钾，直至纠正为止。补钾是低钾的基础治疗 [2，3] 。晚期肿瘤患者钾缺乏往往较严重，而且不易纠正。严重缺钾时，应予快速补钾，补钾速度应≤20mmol/h，而≤10mmol/h较安全，若超过10mmol/h，则必须心电图监护或测定血浆钾渗透浓度 [4] 。静脉补钾，应将氯化钾溶于生理盐水中，避免因溶于葡萄糖后增加胰岛素释放而使钾离子向细胞内转移，加重低钾血症。低钾伴酸中毒，可用枸橼酸钾、葡萄糖酸钾、碳酸钾或磷酸钾等碱性钾盐补钾。如需长期补钾，可用缓释剂型的氯化钾，如氯化钾缓释片(补达秀)等口服，以减少对胃肠的刺激和血钾浓度的波动 [5] 。补钾时，即便严重缺钾，补入的钾也可能部分被排出，故有时还需口服补钾数天或数周，方能完全纠正低钾血症 [6] 。严重低钠者，应严格控制水的摄入量和补液量。对有血压下降，低钠危象及低钠性脑病者，可静脉滴注3%～5%的高张氯化钠溶液或谷氨酸钠(28.7%谷氨酸钠每20ml含钠34mmol/L)溶液。一般认为血清钠浓度提高到125～130mmol/L，足以消除所有的中枢神经系统功能障碍的症状 [7]。对有低钠性脑病、脑水肿者，可加用20%甘露醇250ml静脉滴注以减轻脑水肿和加强排尿。有人认为静脉滴注门冬氨酸钾镁，镁盐有助于激活钠泵，提高血压，纠正低钠血症 [7]。对晚期肿瘤的高钙血症，应积极予以抗肿瘤治疗，以减缓骨转移的速度和减少甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)的合成，同时予以降钙素治疗，抑制破骨细胞的过度活性和骨质吸收，阻断钙从骨中释放到血管床，即从骨到血的途径。抑制钙的重吸收，促进肾脏对钙的排泄，降低异常升高的血钙。另外，肾上腺糖皮质激素及雌、雄激素亦有轻度抑制骨质吸收的作用。如血钙降低，则应积极补充营养，摄入足够的维生素D，必要时可予葡萄糖酸钙等钙剂治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 张定昌，涂志全.晚期肿瘤电质紊乱状况分析.河北医科大学学报，2002，23(增刊):1.
2 Robertson JI.Treatm-ent of hypokalemia.N Eng1J Med，1999，340(2):155.
3 Agarwal A，Wingo CS.Treatment of hypoke-lemia.N Engl J Med，1999，340(2):154.
4 Gennari FJ.Hypokale-mia.N Engl J Med，1998，13，339(7):451.
5 Mandal AK.Hypokalem-ia and hyperkalemia.Med Clin North Am，1997，81(3):611.
, http://www.100md.com
6 Cohn JN，Kowey PR，Whelton PK，et al.New guidelines for potassium replacement in clinical practice:a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice.Arch Interm Med，2000，160(16):2429.
7 郑启云，戴洪龄.临床疾病危象.沈阳:辽宁科学技术出版社，1990，394.
作者单位:200235上海市第八人民医院肿瘤科
(编辑海涛), http://www.100md.com