术后胆道残留结石的治疗和预防
在外科临床上，胆道结石患者由于病情、结石部位、肝胆解剖等的异常，以及医生的技术水平和医院的设备条件等诸多因素的影响，发生术后胆道结石残留在所难免。但外科医生也不能因此而放松对自己的要求，应了解结石残留的原因，掌握手术要点，尽量减少结石残留。同时，外科医生一旦发现患者术后有结石残留，应能及时作出诊断，并采取合理的治疗方法，清除残留结石，才符合不断提高医疗水平的宗旨。
胆道结石残留的原因
临床可见，重症急性胆管炎手术的患者最容易发生胆管结石残留。此时，为保证病人生命安全，虽然不宜施行奥迪括约肌切开取石、胆肠内引流等较复杂的手术，但在病情尚许可的情况下，一是应将胆总管下端、壶腹部直径lcm以上的结石取出，二是应将左、右肝管起始部的狭窄处切开以为术后继续非手术治疗创造条件。
胆道结石择期手术时，发生结石残留见于以下几种情况。
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一、肝内胆管结石：此型结石往往数量多、分布广、位置深，还常伴有肝胆管狭窄或囊性扩张，尤其是存在肝胆管变异时，往往出现如右后叶肝管汇入左肝管、右前叶肝管汇入左肝管、三叉型肝管等。在手术中，上述种种情况，加上胆管切口位置较低，往往使医生未向肝门部胆管延伸治疗，而满足于两支肝管已挖通，而遗漏了1支肝管内的结石。
二、胆总管末端囊肿内的结石：因胆总管末端囊肿的形成是因为胆总管近侧有一段狭窄，导致医生在手术中用取石钳难以夹住结石。
三、胆囊严重病变和胆囊管异常：当胆囊壁被破坏后，在胆囊三角区可形成残腔，并有肉芽组织增生，结石可嵌入胆囊壁，甚至嵌入肝实质内，而发生残留。胆囊管细长、扭曲者，小结石可嵌顿在胆囊管内，如不用手指扪摸，容易残留。
根据以上结石残留好发情况，手术中应注意：胆囊管较粗、较长，且与胆总管平行一段后低位汇合者，胆囊管内的结石很容易残留，有时切开胆总管探查也未能发现结石，而用手扪摸时却可触及胆囊管夹层内的结石。如果术者对各种胆道解剖变异缺乏认识，手术操作不规范，加上缺乏术中B超、胆道镜、胆道造影等辅助设备，胆道残留结石的机会就会明显增加。
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胆道残留结石的发现与诊断
术后T管胆道造影是发现胆道结石残留最常用的方法。胆管内充盈缺损、胆管分支的截断和不显影、胆总管下端不通畅或造影剂不进入十二指肠，都应怀疑胆道结石残留。为了使肝左叶胆管良好显示，可采用头低脚高位摄X线片，必要时行左侧斜卧位摄片。
如果患者胆道造影疑有结石，应行胆道镜检查。
胆石病患者术后不带T管或T管已拔除又出现腹痛、发热、黄疸等症状，首先应考虑有胆道结石残留，应行B超和肝功能检查，以寻找结石和是否伴有胆道梗阻的证据。
如果患者可疑为肝外胆管结石残留，宜行内镜下逆行性胰胆管造影术检查，可明确诊断。同时，还可行结石的内镜治疗。
如果患者疑为肝内胆管结石残留，可行肝胆CT平扫。因为大多数肝内胆管结石含钙量高，能在CT平片上显示。同时，CT平片还可显示肝内胆管扩张的部位和范围。而且，这样检查还能为患者节约检查费用和检查时间。此外，如果怀疑患者并发肝内胆管细胞癌，应行CT增强扫描。
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为了解患者是否并发肝内胆管狭窄，宜行经皮肝穿刺胆道造影术检查。穿刺针应刺向扩张的胆管内，注入造影剂后动态观察及摄片检查。
如果经皮肝穿刺胆道造影术和逆行性胰胆管造影术检查失败，可行磁共振胰胆管成像检查。由于多数胆管结石不含氢质子成份，因而在磁共振胰胆管成像的图像上呈极低信号，而胆汁因含水则呈亮白高信号。因此，在亮白高信号管腔内如能见到结石形状或沙砾样低信号影像即可考虑为结石。但要注意，有文献报道：管腔内有血块、乳头状瘤、息肉等病变亦呈低信号；胆管不扩张者，其腔内的结石也不容易显示；胆管高度狭窄与完全梗阻在磁共振胰胆管成像图像上亦难以区分。此外，磁共振胰胆管成像检查还有一个缺点，就是不能像逆行性胰胆管造影术那样可进行治疗或活检。
胆道残留结石的治疗
现在，对于带T管的胆道残留结石的治疗，已进入非手术时代，胆道镜取石为首选。直径lcm以下的结石绝大多数可经胆道镜取出，通常在手术后6周左右进行，以便形成较牢固的T管瘘道。
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取石时，常常遇到的困难情况有：肝内胆管结石堆砌、铸形结石、肝胆管狭窄、壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内结石。
有时，患者的整支肝胆管从开口处起就堆满结石，取石篮无法进入肝胆管。这时要用活检钳咬碎堵在开口处的拦路石，像“挖煤”一样逐渐推进。一旦出现裂隙，用取石篮插入，撑开后来回抖动，其近端胆管内堆积的结石会似塌方一样滚落出来。就这样操作直至将该支肝胆管完全挖通。
当患者肝胆管有狭窄，其开口处有慧星状的漂浮絮状物时，应该用取石篮插入探查，往往有结石或胆泥取出。
对壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内的结石，可先试用静脉推注山茛菪碱l0mg，使奥迪括约肌松弛。这样，取石篮就有可能经结石边缘进入十二指肠，而在退出时将结石套住。
有时，取石篮无法进入肝胆管，也无法将结石套住；还有时，结石直径超过T管瘘道直径2倍以上，即使网篮能套住结石，强行拉出时也容易引起网篮嵌顿、T管瘘道撕裂、结石滚落入腹腔等并发症。这时候，宜先采用碎石治疗。
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可采用的碎石技术有：机械碎石、体外冲击波、体内冲击波、等离子体冲击波、声频液压振动碎石、气压弹道碎石机碎石以及激光碎石等。
结石碎裂后再用取石篮取出。肝胆管末稍内的细小结石和碎片，可用后喷式冲洗导管将结石冲至较粗的胆管内取出；胆管壁絮状物及附壁结石碎片，可用撑开的取石篮来回快速抖动刮除。同时，对胆管壁的缝线线头要用活检钳去除，以减少术后结石复发的因素。
对于肝胆管结石较多难以一次取尽者，应在T管瘘道内再次插入较粗的导管，以便今后再次治疗。
较大或呈三角形的结石，用胆道镜拉出时可撕裂T管瘘道，患者会出现右上腹痛；或胆道镜再次进入时，可见网膜、肠管等结构。此时，应终止取石，在T管瘘道内插入剪有多个侧孔的T管，外接胃肠减压器负压吸引。这样处理数天后，患者的局限性腹膜炎体征就会消失。如果无胆道镜设备，可经T管瘘道注入造影剂，在X线透视下实施碎石和取石。
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不带T管者术后胆道残留结石的治疗应根据病情、结石的数量和大小、是否存在胆道梗阻或感染等情况而定。如果患者症状轻、结石小、胆道无明显梗阻，可先行非手术治疗，如口服50%的硫酸镁、654-2、利胆药等。这样做，一是等待肝内胆管结石继续落入肝外胆管，二是小结石有可能自行排出。如果患者症状明显、结石直径小于lcm，可采用经内镜乳头气囊扩张取石。如果结石直径大于1cm，对中青年患者不宜轻易地行经内镜括约肌切开取石，可先试行经内镜乳头气囊扩张碎石和取石，如碎石不成功，则改行手术治疗，以保留奥迪括约肌的功能。经内镜括约肌切开取石治疗，仅适合于胆道多次手术后、年老体弱、手术风险较大的患者。目前，有些内镜医生滥用经内镜括约肌切开取石治疗，应引起外科界的关注。
胆囊管内残留或嵌顿结石有临床症状者，应再次手术治疗；胆管残留结石并发急性胆管炎、梗阻性黄疸者，可先行鼻胆管引流，待症状缓解后行胆道造影，根据检查结果作相应的处理。
胆道残留结石的预防
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为减少胆道结石残留和术后取石时遇到的麻烦，治疗胆道结石时，应遵循以下要点：
一、肝内胆管结石者应摄肝胆CT平片，了解结石的分布范围，是否伴有胆管扩张、肝叶纤维化等病变；疑有癌变时应加摄增强CT片。这样，医生才能对病变情况做到术前心中有数。
二、对肝内胆管结石者，医生在手术中，应从肝脏膈面、脏面、肝门部仔细扪摸结石的分布范围，宜在肝总管处切开，切口向肝门部胆管延伸，并对照术前的逆行性胰胆管造影术和磁共振胰胆管成像片，看清楚左右肝管及其主要分支开口，有否狭窄、变异，以利切开整形和取石。
三、肝内胆管结石一次难以取尽者，不论是否已行肝叶部分切除、胆肠吻合，均宜在胆管内放置18～22号T管，以便术后经T管瘘道多次取石，也可在行胆肠吻合时留置皮下盲袢。
四、胆囊壁被破坏的患者，如果肝门部残腔内有结石，手术时应核对术前CT或造影片，看结石是否取尽。
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五、对胆囊管较粗，且与胆总管平行一段者，应仔细检查有无结石残留。
六、医生在手术中，要从十二指肠乳头起，沿肝外胆管全程，自下而上仔细扪摸，特别要防止遗漏壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内的结石。
七、用胆道探条探查胆总管下端有阻力时，不宜强行通过，而先要用胆道镜观察有无结石嵌顿。
八、术中宜行胆道镜或胆道造影检查，以避免较大的结石残留。肝尾叶胆管结石宜用术中B超检查。
九、T管应在右锁骨中线内侧、取下垂最短的路径引出腹壁。腹壁诸层应拉平后引出T管，以免腹壁肌肉收缩后T管呈S形弯曲，为术后取石带来麻烦。
十、T管和十二指肠、结肠肝曲间用网膜隔开，以免术后取石时结石划破肠壁，形成肠瘘。
注意上述要点，至少能使较大的结石避免残留，即使有小结石残留，也可经内镜取出而毋须再手术。, http://www.100md.com( 王炳生)
胆道结石残留的原因
临床可见，重症急性胆管炎手术的患者最容易发生胆管结石残留。此时，为保证病人生命安全，虽然不宜施行奥迪括约肌切开取石、胆肠内引流等较复杂的手术，但在病情尚许可的情况下，一是应将胆总管下端、壶腹部直径lcm以上的结石取出，二是应将左、右肝管起始部的狭窄处切开以为术后继续非手术治疗创造条件。
胆道结石择期手术时，发生结石残留见于以下几种情况。
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一、肝内胆管结石：此型结石往往数量多、分布广、位置深，还常伴有肝胆管狭窄或囊性扩张，尤其是存在肝胆管变异时，往往出现如右后叶肝管汇入左肝管、右前叶肝管汇入左肝管、三叉型肝管等。在手术中，上述种种情况，加上胆管切口位置较低，往往使医生未向肝门部胆管延伸治疗，而满足于两支肝管已挖通，而遗漏了1支肝管内的结石。
二、胆总管末端囊肿内的结石：因胆总管末端囊肿的形成是因为胆总管近侧有一段狭窄，导致医生在手术中用取石钳难以夹住结石。
三、胆囊严重病变和胆囊管异常：当胆囊壁被破坏后，在胆囊三角区可形成残腔，并有肉芽组织增生，结石可嵌入胆囊壁，甚至嵌入肝实质内，而发生残留。胆囊管细长、扭曲者，小结石可嵌顿在胆囊管内，如不用手指扪摸，容易残留。
根据以上结石残留好发情况，手术中应注意：胆囊管较粗、较长，且与胆总管平行一段后低位汇合者，胆囊管内的结石很容易残留，有时切开胆总管探查也未能发现结石，而用手扪摸时却可触及胆囊管夹层内的结石。如果术者对各种胆道解剖变异缺乏认识，手术操作不规范，加上缺乏术中B超、胆道镜、胆道造影等辅助设备，胆道残留结石的机会就会明显增加。
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胆道残留结石的发现与诊断
术后T管胆道造影是发现胆道结石残留最常用的方法。胆管内充盈缺损、胆管分支的截断和不显影、胆总管下端不通畅或造影剂不进入十二指肠，都应怀疑胆道结石残留。为了使肝左叶胆管良好显示，可采用头低脚高位摄X线片，必要时行左侧斜卧位摄片。
如果患者胆道造影疑有结石，应行胆道镜检查。
胆石病患者术后不带T管或T管已拔除又出现腹痛、发热、黄疸等症状，首先应考虑有胆道结石残留，应行B超和肝功能检查，以寻找结石和是否伴有胆道梗阻的证据。
如果患者可疑为肝外胆管结石残留，宜行内镜下逆行性胰胆管造影术检查，可明确诊断。同时，还可行结石的内镜治疗。
如果患者疑为肝内胆管结石残留，可行肝胆CT平扫。因为大多数肝内胆管结石含钙量高，能在CT平片上显示。同时，CT平片还可显示肝内胆管扩张的部位和范围。而且，这样检查还能为患者节约检查费用和检查时间。此外，如果怀疑患者并发肝内胆管细胞癌，应行CT增强扫描。
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为了解患者是否并发肝内胆管狭窄，宜行经皮肝穿刺胆道造影术检查。穿刺针应刺向扩张的胆管内，注入造影剂后动态观察及摄片检查。
如果经皮肝穿刺胆道造影术和逆行性胰胆管造影术检查失败，可行磁共振胰胆管成像检查。由于多数胆管结石不含氢质子成份，因而在磁共振胰胆管成像的图像上呈极低信号，而胆汁因含水则呈亮白高信号。因此，在亮白高信号管腔内如能见到结石形状或沙砾样低信号影像即可考虑为结石。但要注意，有文献报道：管腔内有血块、乳头状瘤、息肉等病变亦呈低信号；胆管不扩张者，其腔内的结石也不容易显示；胆管高度狭窄与完全梗阻在磁共振胰胆管成像图像上亦难以区分。此外，磁共振胰胆管成像检查还有一个缺点，就是不能像逆行性胰胆管造影术那样可进行治疗或活检。
胆道残留结石的治疗
现在，对于带T管的胆道残留结石的治疗，已进入非手术时代，胆道镜取石为首选。直径lcm以下的结石绝大多数可经胆道镜取出，通常在手术后6周左右进行，以便形成较牢固的T管瘘道。
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取石时，常常遇到的困难情况有：肝内胆管结石堆砌、铸形结石、肝胆管狭窄、壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内结石。
有时，患者的整支肝胆管从开口处起就堆满结石，取石篮无法进入肝胆管。这时要用活检钳咬碎堵在开口处的拦路石，像“挖煤”一样逐渐推进。一旦出现裂隙，用取石篮插入，撑开后来回抖动，其近端胆管内堆积的结石会似塌方一样滚落出来。就这样操作直至将该支肝胆管完全挖通。
当患者肝胆管有狭窄，其开口处有慧星状的漂浮絮状物时，应该用取石篮插入探查，往往有结石或胆泥取出。
对壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内的结石，可先试用静脉推注山茛菪碱l0mg，使奥迪括约肌松弛。这样，取石篮就有可能经结石边缘进入十二指肠，而在退出时将结石套住。
有时，取石篮无法进入肝胆管，也无法将结石套住；还有时，结石直径超过T管瘘道直径2倍以上，即使网篮能套住结石，强行拉出时也容易引起网篮嵌顿、T管瘘道撕裂、结石滚落入腹腔等并发症。这时候，宜先采用碎石治疗。
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可采用的碎石技术有：机械碎石、体外冲击波、体内冲击波、等离子体冲击波、声频液压振动碎石、气压弹道碎石机碎石以及激光碎石等。
结石碎裂后再用取石篮取出。肝胆管末稍内的细小结石和碎片，可用后喷式冲洗导管将结石冲至较粗的胆管内取出；胆管壁絮状物及附壁结石碎片，可用撑开的取石篮来回快速抖动刮除。同时，对胆管壁的缝线线头要用活检钳去除，以减少术后结石复发的因素。
对于肝胆管结石较多难以一次取尽者，应在T管瘘道内再次插入较粗的导管，以便今后再次治疗。
较大或呈三角形的结石，用胆道镜拉出时可撕裂T管瘘道，患者会出现右上腹痛；或胆道镜再次进入时，可见网膜、肠管等结构。此时，应终止取石，在T管瘘道内插入剪有多个侧孔的T管，外接胃肠减压器负压吸引。这样处理数天后，患者的局限性腹膜炎体征就会消失。如果无胆道镜设备，可经T管瘘道注入造影剂，在X线透视下实施碎石和取石。
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不带T管者术后胆道残留结石的治疗应根据病情、结石的数量和大小、是否存在胆道梗阻或感染等情况而定。如果患者症状轻、结石小、胆道无明显梗阻，可先行非手术治疗，如口服50%的硫酸镁、654-2、利胆药等。这样做，一是等待肝内胆管结石继续落入肝外胆管，二是小结石有可能自行排出。如果患者症状明显、结石直径小于lcm，可采用经内镜乳头气囊扩张取石。如果结石直径大于1cm，对中青年患者不宜轻易地行经内镜括约肌切开取石，可先试行经内镜乳头气囊扩张碎石和取石，如碎石不成功，则改行手术治疗，以保留奥迪括约肌的功能。经内镜括约肌切开取石治疗，仅适合于胆道多次手术后、年老体弱、手术风险较大的患者。目前，有些内镜医生滥用经内镜括约肌切开取石治疗，应引起外科界的关注。
胆囊管内残留或嵌顿结石有临床症状者，应再次手术治疗；胆管残留结石并发急性胆管炎、梗阻性黄疸者，可先行鼻胆管引流，待症状缓解后行胆道造影，根据检查结果作相应的处理。
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一、肝内胆管结石者应摄肝胆CT平片，了解结石的分布范围，是否伴有胆管扩张、肝叶纤维化等病变；疑有癌变时应加摄增强CT片。这样，医生才能对病变情况做到术前心中有数。
二、对肝内胆管结石者，医生在手术中，应从肝脏膈面、脏面、肝门部仔细扪摸结石的分布范围，宜在肝总管处切开，切口向肝门部胆管延伸，并对照术前的逆行性胰胆管造影术和磁共振胰胆管成像片，看清楚左右肝管及其主要分支开口，有否狭窄、变异，以利切开整形和取石。
三、肝内胆管结石一次难以取尽者，不论是否已行肝叶部分切除、胆肠吻合，均宜在胆管内放置18～22号T管，以便术后经T管瘘道多次取石，也可在行胆肠吻合时留置皮下盲袢。
四、胆囊壁被破坏的患者，如果肝门部残腔内有结石，手术时应核对术前CT或造影片，看结石是否取尽。
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六、医生在手术中，要从十二指肠乳头起，沿肝外胆管全程，自下而上仔细扪摸，特别要防止遗漏壶腹部嵌顿性结石和胆总管末端囊肿内的结石。
七、用胆道探条探查胆总管下端有阻力时，不宜强行通过，而先要用胆道镜观察有无结石嵌顿。
八、术中宜行胆道镜或胆道造影检查，以避免较大的结石残留。肝尾叶胆管结石宜用术中B超检查。
九、T管应在右锁骨中线内侧、取下垂最短的路径引出腹壁。腹壁诸层应拉平后引出T管，以免腹壁肌肉收缩后T管呈S形弯曲，为术后取石带来麻烦。
十、T管和十二指肠、结肠肝曲间用网膜隔开，以免术后取石时结石划破肠壁，形成肠瘘。
注意上述要点，至少能使较大的结石避免残留，即使有小结石残留，也可经内镜取出而毋须再手术。, http://www.100md.com( 王炳生)