该案是否存在新的医疗争议？
谈冬妹 李 斌 李维剑(河南省郑州市金水区人民检察院)
申请人郭某某因不服郑州市中级人民法院终审的行政判决书，向检察机关提出申诉，请求检察机关履行对人民法院行政诉讼活动实施法律监督的职责。
主要案情：
郭某某的妻子董某某1994年11月6日晚因病到河南省南阳市某医院就诊，虽经医院检查、治疗、抢救，但终因心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭而于1994年11月16日上午死亡。郭某某认为妻子的死亡是由于某医院给患有糖尿病的妻子输葡萄糖水加青霉素、地塞米松针等禁忌药物造成的，而某医院的鉴定意见为：不属于医疗事故。郭某某不同意医院的鉴定意见，向南阳市医疗事故技术鉴定委员会申诉，南阳市医疗事故技术鉴定委员会以宛医鉴(1996)第4号文件，作出“关于董某某医疗纠纷的鉴定意见”，认为：(一)患者年龄偏大，因糖尿病高渗性昏迷合并感染致多脏器功能衰竭而死亡。(二)患者入院后医院虽然对其进行了积极的抢救治疗，但在患者的诊断、检查及治疗上存在一些不足之处。(三)鉴定结论：不构成医疗事故。郭某某对此鉴定结论不服，向河南省医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。河南省医疗事故技术鉴定委员会以豫医鉴(1998)6号文件，做出“关于董某某医疗纠纷的鉴定意见”，认为：(一)根据患者病史、症状、体征和辅助检查结果，诊断：1.糖尿病非酮症高渗性昏迷；2.腔隙性脑梗塞；3.散发性脑炎？(二)治疗措施基本正确。(三)死亡原因：糖尿病非酮症高渗性昏迷合并感染致多脏器功能衰竭。(四)医疗缺陷：1.医疗文献书写混乱并有涂改现象；2.对患者既往病史重视不够，对疾病严重性认识不足，对病情变化观察不细致；3.在诊断患者为糖尿病高渗性昏迷后，仍用葡萄糖盐水治疗是错误的，但这些不是死亡的惟一原因。结论：董某某医疗纠纷不构成医疗事故。
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1999年郭某某以南阳市卫生局为被告，向人民法院提起诉讼，要求南阳市卫生局对其医疗争议作出处理决定；人民法院经审理做出裁定：驳回起诉。郭某某不服，提出上诉，后该案被发回重审。2000年1月25日，人民法院以(2000)宛龙行初字第9号作出一审行政判决：限南阳市卫生局在判决生效后60日内对郭某某医疗争议一事作出处理。该判决书送达后，双方当事人均未上诉。2002年4月29日，南阳市卫生局作出“关于董某某医疗纠纷的处理决定：(一)董某某医疗纠纷的省级最终鉴定为不构成医疗事故；(二)鉴于郭某某已退休且数年奔波，有一定经济支出，为化解纠纷息诉，医院一次性给其2000元；(三)医院应对该医疗纠纷认真加以总结，以利今后工作。该处理决定已送达郭某某，郭某某未申请复议，也未起诉。
到了2002年5月13日，郭某某又以豫医鉴(1998)6号鉴定意见引发新的医疗争议，向人民法院提起诉讼，要求判决被告省卫生厅限期作出豫医鉴(1998)6号医疗争议的处理决定。一审人民法院经审理，认为：根据《医疗事故处理办法》(1987年6月29日国务院发布)的规定：病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起15日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议，也可以直接向当地人民法院起诉。根据以上规定，医疗事故技术鉴定部门已对董某某死亡进行了鉴定，原告与医疗单位的争议也经当地卫生行政部门进行了处理。省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论的主要内容与当地鉴定部门的结论相比，只是补充了自己的意见，实际上是维持了当地的鉴定结论。原告认为省级医疗事故技术鉴定部门改变了当地鉴定部门的鉴定结论，引发了新的医疗争议的证据不足。因此，原告要求被告对董某某医疗纠纷作出处理决定没有法律依据，其诉讼被告不作为的理由不能成立。判决：郭某某起诉要求省卫生厅作出处理豫医鉴(1998)6号鉴定意见引发新的医疗争议的处理决定，因上述医疗事故鉴定是省医疗事故技术鉴定委员会对郭某某之妻董某某的死亡是否属医疗事故作出的技术鉴定，并没有引发新的医疗争议，郭某某所诉的医疗争议实际上仍是其作为患者董某某家属与就诊医院之间发生的医疗争议。因南阳市卫生局2000年4月29日已依照人民法院(2000)宛龙行初字第9号行政判决，作出关于对董某某医疗纠纷的处理决定，郭某某对此处理决定未起诉，也未申请复议，现郭某某再次要求省卫生厅对其医疗争议作出处理决定，没有法律依据。一审判决驳回郭某某的诉讼请求正确，应予维持。其上诉请求确认豫医鉴(1998)6号的医疗鉴定意见违法，系在上诉时增加的诉讼请求，不予准许。判决：驳回上诉，维持原判。郭某某仍不服二审判决，向人民法院提出了再审申请，被人民法院以不符合法律规定的再审条件依法驳回。
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分歧意见：
针对郭某某的申诉，检察人员有两种截然不同的意见：一种意见认为，郭某某申诉有理，应予支持；另一种意见认为，法院判决正确，郭某某申诉的理由不成立。
评析意见：
第一种意见认为：郭某某向人民法院起诉的是省卫生厅行政不作为，因为首先省卫生厅是省医疗事故技术鉴定委员会的主管部门，而郭某某认为他作为患者家属对豫医鉴(1998)6号鉴定书有以下争议：(一)从收取鉴定费用到出鉴定书历时17个月。(二)有虚假病历作为鉴定依据。(三)四项鉴定意见纯属主观臆断。因此，其向省卫生厅申请，省卫生厅应依职权对这些争议做出处理，而省卫生厅拒绝作出处理，郭某某请求人民法院判决被告限期作出处理结果，理由正当。而两审人民法院均没有支持郭某某的诉讼请求，显然不当，人民检察院应依法提出诉讼。
第二种意见认为：人民法院的判决并无不当，郭某某的申诉理由不能成立。因为，本案中的关键问题就是郭某某作为患者董某某的家属，其与豫医鉴(1998)6号“关于董某某医疗纠纷的鉴定意见”之间是否存在着新的医疗争议。由于本案中的事实发生在1994年，因此适用当时的法律、法规规定。在当时的《医疗事故处理办法》中规定：本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而本案中真正的医疗纠纷、医疗争议只有一个，即董某某在某医院就诊后死亡，是否构成医疗事故。经过医院本身的调查和两级医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结论均为不构成医疗事故。但是，本案自始至终的医疗争议仍是存在于患者家属与医疗单位之间，即董某某的死亡是否是医疗事故所致，作为医疗单位的医院对此是否应承担责任。不可能因为医疗事故技术鉴定委员会对于患者与医疗单位之间引发的是否构成医疗事故的争议进行了技术鉴定而产生新的医疗争议，因为医疗争议是发生在患者及家属与医疗单位之间对于是否构成医疗事故而产生的争议，从实际情况来看医疗争议也只有是在患者及家属与医疗单位之间，发生在诊疗护理工作中所产生的争议。结合卫生部“关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明”(88)卫医字第20号文件的有关精神，医疗事故必须是发生在诊疗护理工作中(包括为此服务的后勤和管理)，而医疗争议、医疗纠纷就是在认定是否构成医疗事故这个问题上产生的纠纷、发生的争议。因此，郭某某以其与豫医鉴(1998)6号鉴定意见之间引发了新的医疗纠纷，要求省卫生厅作出处理没有法律依据，人民法院判决驳回其诉讼请求是正确的。因为，南阳市卫生局已依照人民法院的判决作出了“关于对董某某医疗纠纷的处理决定”，而郭某某对此处理决定既未申请复议，也未起诉，这个处理决定就是对董某某医疗纠纷的最终裁决。
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试想一下，省卫生厅怎样处理郭某某提出的所谓“新的医疗争议”，只有首先对该鉴定意见予以否认，再责令省医疗事故技术鉴定委员会重新做出鉴定，这实际上变成了郭某某不服省级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定引发的诉讼；而这与最高人民法院1989年10月10日发布的“关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理”的复函中的精神相违背，该复函中答复：医疗事故技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。在1987年的《医疗事故处理办法》中没有明确规定卫生行政部门对医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见有权进行审核，以及要求其重新鉴定的职权。2002年9月1日实行的《医疗事故处理条例》则规定的更加完备、更加详细，如该《条例》第41条规定：卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。第42条规定：卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。因此，我们认为如果是发生在《医疗事故处理条例》实行后，患者及其家属向卫生行政部门提出对同级医学会作出的鉴定提出质疑，卫生行政部门就有义务针对鉴定书进行全面审核，如果发现医疗事故技术鉴定书不符合《条例》规定的，应当要求医学会重新鉴定。
笔者同意第二种意见。, 百拇医药
申请人郭某某因不服郑州市中级人民法院终审的行政判决书，向检察机关提出申诉，请求检察机关履行对人民法院行政诉讼活动实施法律监督的职责。
主要案情：
郭某某的妻子董某某1994年11月6日晚因病到河南省南阳市某医院就诊，虽经医院检查、治疗、抢救，但终因心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭而于1994年11月16日上午死亡。郭某某认为妻子的死亡是由于某医院给患有糖尿病的妻子输葡萄糖水加青霉素、地塞米松针等禁忌药物造成的，而某医院的鉴定意见为：不属于医疗事故。郭某某不同意医院的鉴定意见，向南阳市医疗事故技术鉴定委员会申诉，南阳市医疗事故技术鉴定委员会以宛医鉴(1996)第4号文件，作出“关于董某某医疗纠纷的鉴定意见”，认为：(一)患者年龄偏大，因糖尿病高渗性昏迷合并感染致多脏器功能衰竭而死亡。(二)患者入院后医院虽然对其进行了积极的抢救治疗，但在患者的诊断、检查及治疗上存在一些不足之处。(三)鉴定结论：不构成医疗事故。郭某某对此鉴定结论不服，向河南省医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。河南省医疗事故技术鉴定委员会以豫医鉴(1998)6号文件，做出“关于董某某医疗纠纷的鉴定意见”，认为：(一)根据患者病史、症状、体征和辅助检查结果，诊断：1.糖尿病非酮症高渗性昏迷；2.腔隙性脑梗塞；3.散发性脑炎？(二)治疗措施基本正确。(三)死亡原因：糖尿病非酮症高渗性昏迷合并感染致多脏器功能衰竭。(四)医疗缺陷：1.医疗文献书写混乱并有涂改现象；2.对患者既往病史重视不够，对疾病严重性认识不足，对病情变化观察不细致；3.在诊断患者为糖尿病高渗性昏迷后，仍用葡萄糖盐水治疗是错误的，但这些不是死亡的惟一原因。结论：董某某医疗纠纷不构成医疗事故。
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1999年郭某某以南阳市卫生局为被告，向人民法院提起诉讼，要求南阳市卫生局对其医疗争议作出处理决定；人民法院经审理做出裁定：驳回起诉。郭某某不服，提出上诉，后该案被发回重审。2000年1月25日，人民法院以(2000)宛龙行初字第9号作出一审行政判决：限南阳市卫生局在判决生效后60日内对郭某某医疗争议一事作出处理。该判决书送达后，双方当事人均未上诉。2002年4月29日，南阳市卫生局作出“关于董某某医疗纠纷的处理决定：(一)董某某医疗纠纷的省级最终鉴定为不构成医疗事故；(二)鉴于郭某某已退休且数年奔波，有一定经济支出，为化解纠纷息诉，医院一次性给其2000元；(三)医院应对该医疗纠纷认真加以总结，以利今后工作。该处理决定已送达郭某某，郭某某未申请复议，也未起诉。
到了2002年5月13日，郭某某又以豫医鉴(1998)6号鉴定意见引发新的医疗争议，向人民法院提起诉讼，要求判决被告省卫生厅限期作出豫医鉴(1998)6号医疗争议的处理决定。一审人民法院经审理，认为：根据《医疗事故处理办法》(1987年6月29日国务院发布)的规定：病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起15日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议，也可以直接向当地人民法院起诉。根据以上规定，医疗事故技术鉴定部门已对董某某死亡进行了鉴定，原告与医疗单位的争议也经当地卫生行政部门进行了处理。省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论的主要内容与当地鉴定部门的结论相比，只是补充了自己的意见，实际上是维持了当地的鉴定结论。原告认为省级医疗事故技术鉴定部门改变了当地鉴定部门的鉴定结论，引发了新的医疗争议的证据不足。因此，原告要求被告对董某某医疗纠纷作出处理决定没有法律依据，其诉讼被告不作为的理由不能成立。判决：郭某某起诉要求省卫生厅作出处理豫医鉴(1998)6号鉴定意见引发新的医疗争议的处理决定，因上述医疗事故鉴定是省医疗事故技术鉴定委员会对郭某某之妻董某某的死亡是否属医疗事故作出的技术鉴定，并没有引发新的医疗争议，郭某某所诉的医疗争议实际上仍是其作为患者董某某家属与就诊医院之间发生的医疗争议。因南阳市卫生局2000年4月29日已依照人民法院(2000)宛龙行初字第9号行政判决，作出关于对董某某医疗纠纷的处理决定，郭某某对此处理决定未起诉，也未申请复议，现郭某某再次要求省卫生厅对其医疗争议作出处理决定，没有法律依据。一审判决驳回郭某某的诉讼请求正确，应予维持。其上诉请求确认豫医鉴(1998)6号的医疗鉴定意见违法，系在上诉时增加的诉讼请求，不予准许。判决：驳回上诉，维持原判。郭某某仍不服二审判决，向人民法院提出了再审申请，被人民法院以不符合法律规定的再审条件依法驳回。
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分歧意见：
针对郭某某的申诉，检察人员有两种截然不同的意见：一种意见认为，郭某某申诉有理，应予支持；另一种意见认为，法院判决正确，郭某某申诉的理由不成立。
评析意见：
第一种意见认为：郭某某向人民法院起诉的是省卫生厅行政不作为，因为首先省卫生厅是省医疗事故技术鉴定委员会的主管部门，而郭某某认为他作为患者家属对豫医鉴(1998)6号鉴定书有以下争议：(一)从收取鉴定费用到出鉴定书历时17个月。(二)有虚假病历作为鉴定依据。(三)四项鉴定意见纯属主观臆断。因此，其向省卫生厅申请，省卫生厅应依职权对这些争议做出处理，而省卫生厅拒绝作出处理，郭某某请求人民法院判决被告限期作出处理结果，理由正当。而两审人民法院均没有支持郭某某的诉讼请求，显然不当，人民检察院应依法提出诉讼。
第二种意见认为：人民法院的判决并无不当，郭某某的申诉理由不能成立。因为，本案中的关键问题就是郭某某作为患者董某某的家属，其与豫医鉴(1998)6号“关于董某某医疗纠纷的鉴定意见”之间是否存在着新的医疗争议。由于本案中的事实发生在1994年，因此适用当时的法律、法规规定。在当时的《医疗事故处理办法》中规定：本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而本案中真正的医疗纠纷、医疗争议只有一个，即董某某在某医院就诊后死亡，是否构成医疗事故。经过医院本身的调查和两级医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结论均为不构成医疗事故。但是，本案自始至终的医疗争议仍是存在于患者家属与医疗单位之间，即董某某的死亡是否是医疗事故所致，作为医疗单位的医院对此是否应承担责任。不可能因为医疗事故技术鉴定委员会对于患者与医疗单位之间引发的是否构成医疗事故的争议进行了技术鉴定而产生新的医疗争议，因为医疗争议是发生在患者及家属与医疗单位之间对于是否构成医疗事故而产生的争议，从实际情况来看医疗争议也只有是在患者及家属与医疗单位之间，发生在诊疗护理工作中所产生的争议。结合卫生部“关于《医疗事故处理办法》若干问题的说明”(88)卫医字第20号文件的有关精神，医疗事故必须是发生在诊疗护理工作中(包括为此服务的后勤和管理)，而医疗争议、医疗纠纷就是在认定是否构成医疗事故这个问题上产生的纠纷、发生的争议。因此，郭某某以其与豫医鉴(1998)6号鉴定意见之间引发了新的医疗纠纷，要求省卫生厅作出处理没有法律依据，人民法院判决驳回其诉讼请求是正确的。因为，南阳市卫生局已依照人民法院的判决作出了“关于对董某某医疗纠纷的处理决定”，而郭某某对此处理决定既未申请复议，也未起诉，这个处理决定就是对董某某医疗纠纷的最终裁决。
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试想一下，省卫生厅怎样处理郭某某提出的所谓“新的医疗争议”，只有首先对该鉴定意见予以否认，再责令省医疗事故技术鉴定委员会重新做出鉴定，这实际上变成了郭某某不服省级医疗事故技术鉴定委员会的鉴定引发的诉讼；而这与最高人民法院1989年10月10日发布的“关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理”的复函中的精神相违背，该复函中答复：医疗事故技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。在1987年的《医疗事故处理办法》中没有明确规定卫生行政部门对医疗事故技术鉴定委员会的鉴定意见有权进行审核，以及要求其重新鉴定的职权。2002年9月1日实行的《医疗事故处理条例》则规定的更加完备、更加详细，如该《条例》第41条规定：卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。第42条规定：卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。因此，我们认为如果是发生在《医疗事故处理条例》实行后，患者及其家属向卫生行政部门提出对同级医学会作出的鉴定提出质疑，卫生行政部门就有义务针对鉴定书进行全面审核，如果发现医疗事故技术鉴定书不符合《条例》规定的，应当要求医学会重新鉴定。
笔者同意第二种意见。, 百拇医药